2.無腦兒畸胎不合并羊水過多時，由于胎兒無下丘腦，使垂體-腎上腺軸發育不良，由胎兒腎上腺皮質產生的腎上腺皮質激素及雌三醇的前身物質16α-羥基硫酸脫氫表雄酮減少，及小而不規則的胎兒，不足以刺激宮頸內口及子宮下段引起宮縮，孕周可長達45周。

3.缺乏胎盤硫酸酯酶，是一種罕見的伴性隱性遺傳病，均見于懷男胎病例，胎兒胎盤單位無法將活性較弱的脫氫表雄酮轉變為雌二醇及雌三醇，致使發生過期妊娠。若給孕婦注射硫酸脫氫表雄酮后，血漿雌激素值不見升高，即可確診。

4.內源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高。有學者認為過期妊娠系雌孕激素比例失調導致孕激素優勢，抑制前列腺素和縮宮素，使子宮不收縮，延遲分娩發動。

中醫婦產科主治醫師實習周記（8）

妊娠3個月采內用人工或藥物方法終止妊娠稱為早期妊娠終止，也可稱為人工流產。用來作為避孕失敗意外妊娠的補救措施，也用于因疾病不宜繼續妊娠、為預防先天性畸形或遺傳性疾病而需終止妊娠者。人工流產可分為手術流產和藥物流產兩種方法。常用的方法有負壓吸引人工流產術、鉗刮人工流產術和藥物流產術。

避孕失敗后，采用有效的方法，人為地使妊娠終止，稱為人工流產。人工流產只能作為避孕失敗的補救措施，并不是節育的好辦法。

一、早期人工流產

(一)藥物性流產

1.前列腺素(前列腺素E2、前列腺素Ph及其同類藥物)前列腺素不僅有抗孕激素和抗雌激素韻作用，而且對平滑肌有強烈的收縮作用，使子宮血流量減少，破壞胚泡組織，達到終止妊娠的目的。

(1)宮腔內給藥：將甲基前列腺素Ph通過細塑料管(內徑1u血)送進羊膜與宮壁間之官腔內。

(2)口服法：16，16.雙甲基前列腺素E2甲酯100mg，每3小時一次，共3次，或用16，16-雙甲基前列腺素E2300mg，3小時一次，共3次，可引起吸宮之前自然擴張宮頸的輔助作用。

(3)陰道給藥：卡前列甲酪栓(卡孕栓，簡稱PC05)須與丙酸睪丸酮及止瀉藥復方地芬諾酯片合并使用。終止早孕，每日肌注丙酸睪丸酮100mg，共3天，總量300mg，第4天用卡孕栓每次1mg，2-3小時一次，直到流產(一般為4mg)，最高總劑量為6mg，放置本晶于后穹窿的同時，口服復方地芬諾酯片(每片2.5mg)1-2片。

2.息隱(米非司酮)具有甾體結構，是一種新型抗孕酮藥物，主要作用于子宮內膜，在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體，產生較強的抗孕酮作用，使妊娠的蛻膜、絨毛組織變性，內源性的前列腺素釋放，促使LH下降，黃體溶解，從而使依賴黃體發育的胚囊壞死而發生流產。息隱同時還作用于宮頸，，使之軟化、擴張，有利于胚胎及子宮蛻膜的排出。

目前多采用息隱與前列腺素藥物配伍使用的方法，既可進一步提高效果，也可減少息隱的用量以減輕其副作用。

(1)適應癥：停經49天以內，早期妊娠的健康婦女。

(2)禁忌癥：有下列情況者不宜使用息隱：心、肝、腎疾病患者及腎上腺皮質功能不全、高血壓患者，使用前列腺素類藥物禁忌者、帶宮內節育器妊娠者及懷疑宮外孕者。

(3)用法：息隱25mg，每日2次，共3天，空腹或進食后2小時口服，服藥后禁食2小時。第4天于陰道后穹窿放置卡前列甲酯栓重枚(1mg)或口服米索0.6mg.臥床休息2小時，觀察6小時，注意有無妊娠物排出。

(4)副反應及處理：①息隱的副反應較少，但可使早孕反應明顯，或有慢性胃炎的孕婦的胃腸反應加重，出現惡心不適?？捎杓籽趼绕瞻?滅吐靈)或維生素B6糾正。②前列腺素的副作用見本節前列腺素項。③息隱配伍前列腺素可發生流產不全，或子宮復舊不良而引起大出血，應及時清宮，并予抗炎藥物及宮縮劑。若繼發感染時，按盆腔炎治療。胚囊排出后或出血較多者，可予生化湯。

(二)器械性人工流產

重點介紹負壓吸宮術和鉗刮術。

1.適應癥①因避孕失敗而妊娠，要求中斷妊娠者。②因各種疾病不宜繼續妊娠者。③妊娠重0周內人工流產者宜用負壓吸宮術;妊娠10-14周者宜用鉗刮術。

2.禁忌癥①各種急性傳染病或慢性傳染病急性發作期，或嚴重的全身性疾病(如心力衰竭等)。②生殖器官急性炎癥未經治療者。③妊娠劇吐酸中毒尚未糾正者。④術前體溫兩次在37.5℃以上者。⑤3天之內有性交史者。

3.術前準備

(1)詢問病史，除外各種禁忌癥的存在。

(2)體格檢查，重點為心、肺，測試體溫及血壓，血常規化驗檢查。

(3)婦科檢查及陰道清潔度檢查，如發現有炎性病變，應先予治療。

(4)擴張宮頸管。鉗刮術前24小時，子宮頸管內放置18號導尿管或海草或干臍帶等，使宮頸管緩慢擴張，以利手術進行。

4.方法用電動負壓吸引器，以400—500mmHg(53—67KPa)之負壓，將子宮內妊娠組織吸出。大月份者，用卵圓鉗將妊娠組織的主要部分取出，輔以負壓吸引。

5.并發癥及處理

(1)吸宮不全：指有部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔，可引起持續性陰道出血或大出血及繼發性感染?？蓱脤m縮劑，使其排出，或再次刮宮，術前給抗生素或其他消炎藥物控制感染。刮出物送病理檢查。也可用生化湯治療。

(2)人流綜合反應：指術中或術后，少數受術者出現心動過緩、心律不齊、血壓下降、顏面蒼白、頭昏、胸悶、大汗淋漓，甚至昏厥、抽搐等一系列迷走神經興奮癥狀，又稱心腦綜合征。癥狀輕者，一般于術后數分鐘內開始恢復，恢復慢的可持續重小時左右?？捎冒⑼衅?.5-1mg靜脈注射。

本合并癥的預防，首先應做好術前檢查，及時發現心臟病、慢性腎炎、嚴重貧血等疾病的存在，消除受術者的精神緊張情緒及顧慮，必要時術前給予鎮靜劑;同時要求手術者的操作要準確、輕柔、負壓不宜過高。

(3)子宮穿孔：子宮穿孔的發生率雖然很低，但其性質嚴重。術中如發現使用的'器械伸入宮腔的深度明顯超過宮腔探針測知的長度或超過婦科檢查時子宮大小應有的長度，甚或仍可繼續不斷伸人，無觸及宮底的感覺時，首先應考慮為子宮穿孔。一旦考慮子宮穿孔，或受術者術中突然腹痛劇烈時，應即刻停止手術，檢查原因。如裂孔小，無癥狀，宮內胚胎組織已刮凈者，可用宮縮劑及抗炎藥物以防止感染。未刮凈者，須經?？寡姿幬镏委熤刂芎笤傩星鍖m術。如裂孔較大，或出血較多;癥狀明顯者，應立即行子宮修補術，或剖腹探查。

(4)子宮出血;流嚴木后，可有少量血性分泌物，一般3-4天血止，有的持續2周少量出血也為正?，F象。少數患者有近似月經量的出血。如出血量仍較多，則可能為流產不全或合并感染。

子宮出血還可發生于妊娠月份過大術后子宮收縮欠佳;或哺乳期子宮過軟;或動作粗暴，損傷宮壁肌層或宮頸裂傷?？稍谑中g時于宮旁注射宮縮劑;以預防和減少出血。手術者的動作輕柔也很重要。

(5)宮頸裂傷：宮頸裂傷的發生，多發生于擴宮頸時用力過猛，吸管強行通過宮頸管，大月份人流時，胎體斷骨損傷宮頸均可致宮頸裂傷。輕度裂傷可用紗條壓迫止血、裂傷較大者，應行間斷縫合，必要時行修補術。

(6)感染多為子宮內膜炎，偶有輸卵管炎、盆腔結締組織炎等。

(7)宮頸或宮腔粘連;于宮頸管粘連或宮腔粘連，主要由于創傷引起。吸刮時負壓過高吸管窗面太銳利，刮匙操作次數過多操作粗暴是其原因。臨床表現為繼發閉經、月經過少、周期性腹浦，月經紊亂等，治療可采用擴宮頸、探查官腔并用探針分離粘連，并在宮腔內放置節育器，以防粘連再發生，同時用抗炎藥物治療7—10天。如欲生育者，2—3個月后取出節育器。

二、中期引產

中期引產與早期流產相比難度交大，對手術者之影響也較做禮早期人工流產者為大，故應盡量避免中期引嚴。

(一)藥物牲流產

1芫花引產(芫花萜，芫花醇)目前應用的芫花萜劑量為60—80mg，芫花醇為0.2—1.5g，成功率為百分之97至百分之99.

方法：羊膜腔注射法及官腔注射法。

副反應：主要是發熱，寒戰，輕者數分鐘后自然消失，嚴重者伴有胸悶，肢端青紫，少數可有高熱，反應嚴重者，可靜脈注射地塞米松5mg.

并發癥：主要為軟產道損傷，包括宮頸裂傷，子宮破裂，陰道穹窿裂傷，發生律約為百分之1至百分之。其他病發癥可有出血量多，胎盤殘留;羊水栓塞，凝血功能障礙等。

2天花粉引產天花粉制劑能引起胎盤滋養滋葉細胞急性凝固性壞死，絨毛粘連及纖維蛋白沉著，阻斷胎盤血循環，并引起強烈宮縮，以促使分娩。

方法：羊膜腔內注射，或肌內注射。使用前應做皮試及試探試驗，試驗陰性者方可使用禁忌癥，過敏性體質者不宜使用，心、肝、腎功能不良，有明顯出血傾向，凝血功能障礙，精神病及智力障礙者慎用。

副反應：主要為發熱或高熱、頭痛，關節酸痛，暫時性白細胞總數及中性粒細胞比例增加，一般2-3天后自行消失，少數皮應產童者，可用解痛，抗組織胺藥物或腎上腺皮質激素治療，個別患者可出現過敏性過休克，腦水腫、急性肺水腫和心衰。偶有凝血功能障礙發生者。

3利凡諾引產利凡諾為常用的引蘆藥物;主要是刺激子宮收縮，達到終止中期妊娠的目的。給藥方法有羊膜腔內給藥法和宮腔內給藥法。

4.前列腺素引產前列腺素類藥物中期引產的效果滿意。有羊膜腔內給藥法和陰道內給藥法。疑有青光眼者禁用。對心駐病及感染者要慎用。有支氣管哮喘及高血壓者不能使用前列腺素F2.

(二)水囊引產

水囊引產是將無菌水囊放置于子宮壁與羊膜腔之間，囊內注入適量液體(無菌鹽水每一孕月注入100ml，總量不超過500ml)，引起宮縮，促使胎兒娩出。方法及所需器械簡單，無藥物副作用。

禁忌疰：子宮有瘢痕者，生殖器官炎癥患者，嚴重鬲血壓、心臟病、血液病及急性病變者，妊娠期間反復有陰道出血者，當天體溫在37.5℃以上者不宜采用。

(三)剖宮取胎術

經腹或經陰道刮宮取胎。近年來由于各種中期引產：方法的安全性及效果良好，此法僅用于不適用前面所述的引產方法者，或上述方法引產失敗者。

中醫婦產科主治醫師實習周記（9）

1.不協調性子宮收縮乏力，正確的處理應為

A.靜脈滴注催產素

B.第一產程中可肌注哌替啶

C.宮口開全準備助產前應再次給予哌替啶

D.人工破膜術

E.即刻剖宮手術

試題答案：B

題解：不協調性子宮收縮乏力的處理，主要是調節子宮收縮，使之恢復協調性。停止一切刺激，精神上給予安慰;使用鎮靜劑，如哌替啶100mg肌注，使產婦充分休息后可恢復協調性宮縮，恢復后如宮縮仍乏力時，可按協調性宮縮乏力處理。如不能糾正成協調性宮縮，或出現胎兒窘迫，應立即剖宮產。

2.關于臀位，正確的是

A.胎體縱軸與母體縱軸垂直

B.混合臀位是指胎兒雙髖關節屈曲，雙膝關節伸直

C.胎心在母體臍下方

D.妊娠34周前不必糾正胎位

E.胎兒臍部娩出后，胎頭娩出時長不能超過8分鐘

試題答案：E

題解：臀位可分為三類：l單臀位，胎兒兩側髖關節屈曲，膝關節伸直，僅以臀部為先露，最多見。2混合臀位，胎兒雙髖關節及雙膝關節均屈曲，如單膝坐位，以臀和雙足為先露，較少見。3足位，胎兒呈站立或跪式，以單足或雙足、單膝或雙膝、一足一膝先露，較少見。胎體縱軸與母體縱軸平行，胎心音在臍的左上方或右上方。妊娠28周以前，胎兒較小，胎位不固定，多數能自然轉為頭先露，故不必急于糾正。妊娠30～34周仍為臀位者，應予以糾正。臍部娩出至胎頭娩出一般控制在2～3分鐘，最長不超過8分鐘，以免新生兒窒息或死亡。

(3~4題共用備選答案)

A.胎盤剝離不全

B.子宮胎盤卒中

C.凝血功能障礙

D.宮縮乏力

E.軟產道損傷

3.胎盤娩出后陰道多量出血，宮體軟，伴輪廓不清：

試題答案：D

題解：胎兒娩出時或娩出后，即出現活動性鮮紅色血液自陰道流出，多為軟產道損傷所致，及時進行陰道檢查即可發現。胎盤娩出后出血，若胎盤胎膜完整，觸診子宮體柔軟，甚至輪廓不清，經按摩子宮后宮縮好轉，出血明顯減少或停止，停止按摩，子宮又弛緩變軟，出血呈間歇性，則為子宮收縮乏力;若胎盤、胎膜有缺損，則考慮為胎盤、胎膜殘留所致，應及時探查宮腔清除之;如果軟產道無損傷，胎盤娩出完整，宮縮良好，仍有持續性陰道出血且血液不易凝固，應考慮為凝血功能障礙，需進一步做凝血功能的檢查。

4.胎兒娩出后持續陰道流血，鮮紅色：

試題答案：E

題解：胎兒娩出時或娩出后，即出現活動性鮮紅色血液自陰道流出，多為軟產道損傷所致，及時進行陰道檢查即可發現。胎盤娩出后出血，若胎盤胎膜完整，觸診子宮體柔軟，甚至輪廓不清，經按摩子宮后宮縮好轉，出血明顯減少或停止，停止按摩，子宮又弛緩變軟，出血呈間歇性，則為子宮收縮乏力;若胎盤、胎膜有缺損，則考慮為胎盤、胎膜殘留所致，應及時探查宮腔清除之;如果軟產道無損傷，胎盤娩出完整，宮縮良好，仍有持續性陰道出血且血液不易凝固，應考慮為凝血功能障礙，需進一步做凝血功能的檢查。

(5~6題共用備選答案)

A.嗎啡

B.哌替啶

C.小劑量麥角新堿

D.縮宮素靜脈點滴

E.苯巴比妥鈉

5.低張型宮縮乏力時首選：

試題答案：D

題解：不協調性子宮收縮乏力的處理，主要是調節子宮收縮，使之恢復協調性。停止一切刺激，精神上給予安慰;使用鎮靜劑，如哌替啶100mg肌注，使產婦充分休息后可恢復協調性宮縮。協調性子宮收縮乏力胎兒可經陰道分娩者，采取加強宮縮的措施，促進產程進展，可靜脈滴注催產素。

6.高張型子宮收縮功能紊亂時首選：

試題答案：B

題解：不協調性子宮收縮乏力的處理，主要是調節子宮收縮，使之恢復協調性。停止一切刺激，精神上給予安慰;使用鎮靜劑，如哌替啶100mg肌注，使產婦充分休息后可恢復協調性宮縮。協調性子宮收縮乏力胎兒可經陰道分娩者，采取加強宮縮的措施，促進產程進展，可靜脈滴注催產素。

(7~9題共用備選答案)

A.胎盤殘留

B.胎盤粘連

C.胎盤剝離不全

D.胎盤嵌頓

E.胎盤植入

7.第三產程中，子宮不協調性收縮可造成：

試題答案：D

題解：影響胎盤正常剝離和娩出而致胎盤滯留的原因有：(l)胎盤剝離不全。胎盤部分剝離，血竇開放，而未剝離部分的胎盤影響宮縮，不能有效地壓迫血竇止血，多由于子宮收縮乏力或第二產程處理不當過早擠壓子宮，或牽拉臍帶所致。(2)胎盤剝離后滯留。胎盤已全部剝離，但因宮縮乏力、膀胱過度充盈、腹肌收縮無力使胎盤不能娩出;或因第三產程過度擠揉子宮、不恰當地使用宮縮劑，使子宮不協調收縮，子宮內口附近形成痙攣性狹窄環，胎盤被嵌閉于宮腔內不能排出。(3)胎盤粘連或植入。多次或過度刮宮，子宮內膜受損或引起子宮內膜炎

8.胎盤未剝離時過早擠揉子宮可造成：

試題答案：C

題解：影響胎盤正常剝離和娩出而致胎盤滯留的原因有：(l)胎盤剝離不全。胎盤部分剝離，血竇開放，而未剝離部分的.胎盤影響宮縮，不能有效地壓迫血竇止血，多由于子宮收縮乏力或第二產程處理不當過早擠壓子宮，或牽拉臍帶所致。(2)胎盤剝離后滯留。胎盤已全部剝離，但因宮縮乏力、膀胱過度充盈、腹肌收縮無力使胎盤不能娩出;或因第三產程過度擠揉子宮、不恰當地使用宮縮劑，使子宮不協調收縮，子宮內口附近形成痙攣性狹窄環，胎盤被嵌閉于宮腔內不能排出。(3)胎盤粘連或植入。多次或過度刮宮，子宮內膜受損或引起子宮內膜炎

9.胎盤與宮壁界限不清：

試題答案：E

題解：影響胎盤正常剝離和娩出而致胎盤滯留的原因有：(l)胎盤剝離不全。胎盤部分剝離，血竇開放，而未剝離部分的胎盤影響宮縮，不能有效地壓迫血竇止血，多由于子宮收縮乏力或第二產程處理不當過早擠壓子宮，或牽拉臍帶所致。(2)胎盤剝離后滯留。胎盤已全部剝離，但因宮縮乏力、膀胱過度充盈、腹肌收縮無力使胎盤不能娩出;或因第三產程過度擠揉子宮、不恰當地使用宮縮劑，使子宮不協調收縮，子宮內口附近形成痙攣性狹窄環，胎盤被嵌閉于宮腔內不能排出。(3)胎盤粘連或植入。多次或過度刮宮，子宮內膜受損或引起子宮內膜炎

10.慢性子宮頸炎不包括下列哪項

A.宮頸糜爛

B.宮頸肥大

C.宮頸息肉

D.宮頸橫裂

E.宮頸黏膜炎

試題答案：D

題解：慢性子宮頸炎包括：宮頸糜爛、宮頸肥大、宮頸息肉以及宮頸黏膜炎。未產婦宮頸外口呈圓形;已產婦宮頸外口由于分娩的影響而呈橫裂形，可分為前后兩唇，這是鑒別未產婦與經產婦的標志之一。

中醫婦產科主治醫師實習周記（10）

2017婦產科主治醫師考試章節知識點

婦產科學是專門研究婦女特有的生理和病理的一門學科，包括產科學和婦科學兩大部分。接下來應屆畢業生考試網小編為大家搜索整理了2017婦產科主治醫師考試章節知識點，希望對大家有所幫助。

　　稽留流產處理方法

稽留流產處理較困難。因為胚胎組織可能機化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難;稽留時間過久，可能發生凝血機制障礙，導致DIC，造成嚴重出血。