火災事故調查報告(推薦十四篇)

發表時間：2020-04-24

火災事故調查報告(推薦十四篇)。

?? 火災事故調查報告 ??

關于江蘇德橋庫4.22火災事故的調查處理通報的學習心得

事故主要原因就是動火作業前沒有有效處理動火作業現場，動火作業許可證開具流于形式，在加上一些間接原因造成的。通告這個事件的學習我感覺：

1.安全無小事，一時的疏忽造成這么大的事故。

2.出了安全事故處罰非常嚴厲，任何人不能幸免，這就要求我們各級人員都要對安全負責。按照四不放過原則和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘驗、調查取證和專家分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和有關責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。

2.動火作業許可證應嚴格按照程序辦理，誰簽字誰負責，不能馬虎了事。

3.發生火災后，中控PLC信號全部中斷，電動調節不能有效控制系統。這就要求關鍵崗位，重要裝置應增加手動控制，安裝位置要合理，便于開關。增加就地顯示儀表。

?? 火災事故調查報告 ??

一、煙感報警火災事故發生經過

5月125日12時45分左右，物業監控室消防報警系統顯示，準甲樓18F07室煙感報警！監控室值班員即刻通過無線呼叫系統，通知安保領班，領班立即安排了隊員上樓檢查，發現18F07室內有燒焦煙味，由于門鎖著，室內情況不明旋即將情況報告了領班，領班馬上帶幾名隊員趕赴樓層，同時將情況匯報了監控室、物業總值班。

二、煙感報警火災事故的應急處臵

⒈物業監控室：立即將火警情況通告工程部安排切斷八層電源，同時用廣播系統指揮安保通過消防通道，疏散樓層內上班的業主、租戶，與此同時(13:05)向119消防指揮中心，報了火警！

⒉物業工程部：領班在切斷樓層電源后，馬上安排員工取來了大力鉗，剪斷門鎖。物業消防安全分管領導消防通知，接到火警報告后，立即上報公司領導、總公司x總，并通知在家休息的其他人員，緊急趕赴單位，配合處理火警的善后事宜，在13:50分之前，物業消防干部高飛、工程部經理、秩序維護部主管等均趕到廣場火警現場處理。

⒊物業秩序維護部：領班帶領四名隊員拿著滅火器直沖舍室內，但由于煙霧很重，且該業主總經理辦公室門也關著，一時無法辨明起火點，立即上報物業總值班x處理。

⒋物業總值班：總值班于13:05，由于室內煙霧過密過大，無法判斷內間業主總經理辦公室現場火情，當機立斷即向“119”報警！并按消防應急預案指揮各部門滅火應急工作，安排人員等待、引導消防車，同時與消防指揮中心保持聯系，及時通報火險情況。

⒌13:09分左右，消防車到達廣場北側入口處，消防隊在物業保安的指引下直達現場，和物業義務消防隊一起沖入第三間內室用滅火機將火險控制撲滅，隨后工程部人員立即打開窗戶，開啟樓層排煙系統，將室內濃煙排出。

經現場勘查：發現煙感報警火警事故煙霧原因系該業戶單位總經理辦公室一套功夫茶具，由于下班后未切斷電源，致使電熱水壺的電源在缺水的情況下工作，最后導致電熱水壺過熱、燃燒，最后燃至電熱水壺底座、茶具、茶幾的中央部分和靠近茶幾的一張靠背椅上部及0.5平方地毯被燃毀，其它無物品被毀。最后消防部門認定屬火災陰燃階段（沒有進入出水滅火階段）。

本起煙感報警火警事故，由于物業監控及時發現，迅即指揮義務消防隊至現場處臵，物業總值班指揮、處臵有方，加上物業義務消防隊工作到位，將險情做到迅即控制、有效排除，避免了一場有可能發生的重大火災，避免了業戶單位的重大財產損失。

三、本次煙感報警火災事故發生的原因

系準甲寫字樓1807業主單位-上海純青鋼鐵有限公司總經理對消防安全工作不夠重視，缺乏電器安全使用知識，執行物業有關消防安全工作規定章不力，未真正履行《業主用戶手冊》有關消防規定的公約，是造成本起煙感報警火災事故的直接原因。

四、責任劃分

1.主體責任單位：廣場準甲寫字樓1807業主單位（上海x有限公司）。

2.直接責任人：廣場準甲寫字樓1807業主單位（上海x有限公司）總經理。

3.物業在本次煙感報警火災事故問題上，均無責任。

五、處理

由消防局對主體責任單位和直接責任人進行處理。

（注：建議主體責任單位支付滅火所消耗的五只滅火機充氣費用）。

六、獎勵建議

對在本起煙感報警火災事故中，責任心強，處警及時，表現出色，工作到位的物業有關人員獎勵建議如下：

1.對當值監控（發現及時、上報及時、發出處臵指令得當）獎勵RMB200.OO元整；對物業當值總值班（現場處臵、指揮有力）獎勵RMB150元整。

2.對工程部、 (能嚴格按消防滅火演練預案在實踐中有效操作)。

3.建議對秩序維護部保安隊員、等分別予以表揚（獎勵）。(能嚴格按消防滅火演練預案在實踐中有效操作)。

七、整改措施（建議）

煙感報警火災事故發生后，上海青浦分公司高度重視，舉一反三，認真吸取5.12火災事故教訓，在廣場全面開展地毯式、滾動式用電安全和消防安全大檢查，做到防微杜漸：

1.召開消防安全工作緊急會議。強調消防工作的重要性，要求：今后 “消防安全檢查、消防安全防范、消防安全培訓、消防工作考核”四位一體工作必須常抓不懈，長效管理。

2.誰主管，誰負責。防火安全工作一級抓一級，一級對一級負責制，強調各業主單位業主是本單位防火安全工作第一責任人。

⑴客服部負責向全體業戶單位發書面告知函與消防工作友情提示，要求安全使用電器設備，下班切斷電源，嚴禁堆放易燃易爆物品，嚴格動火審批制度，避免火災隱患。

⑵擬與所有業戶單位簽約安全防火責任書。

3.與自身各部門主管（經理）簽約《三級安全防火責任書》，落實獎懲，并作為與年終先進評比、員工晉升加薪掛鉤聯系的依據之一。

4.擬開展滾動式消防安全大檢查；要求工程部開展地毯式用電安全大檢查；檢查情況均上報物業經理。

5.秩序維護部要開展開展消防器材檢查保養活動。

6.要求準甲寫字樓1807業主單位（上海x有限公司）對5.12煙感報警火災事故必須做到“三不放過”?；馂脑蚍治霾磺宀环胚^，火災責任者和全體員工沒有受到教育不放過，沒有采取切實可行的防火防范措施不放過。要求其對屬下員工開展防火安全專項教育培訓活動，推行日常防火安檢、培訓、考核、獎懲機制，落實消防安全責任制，避免類似事故的再度發生。

?? 火災事故調查報告 ??

20xx年6月1日18時10分左右，xx市xx化工有限公司發生一起廢氣泄漏事故，事故導致企業周邊4名群眾入院治療，22名癥狀輕微的群眾進行門診觀察，造成嚴重社會影響。

事故發生后，國家安監總局及市、區領導高度重視，相繼做出重要指示和批示，要求安監部門落實領導指示精神，徹查事故。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第四十四條之規定，根據區、區政府的指示，20xx年6月2日由區安全監管局、中塘鎮等相關部門組成了“6.1”廢氣泄漏事故調查組(以下簡稱事故調查組)并聘請專家參加，依法開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證及綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F將有關情況報告如下：

(一)事故單位情況

xx市xx化工有限公司(以下簡稱xx公司)。

xx公司坐落于xx市濱海新區中塘鎮東河筒村，企業類型為有限責任公司，注冊資本：1507.98萬人民幣;股東及出資信息：股東，xx市濱海新區中塘鎮東河筒村民員會，實繳出資額，301.6萬元;股東，xxxx投資集團有限公司，認繳出資額，1206.38萬元;法定代表人：張某某;主要經營范圍：直接耐曬黑G、直接耐曬藍B2RL、直接耐酸紅4BS、直接桃紅12B、液體黃R、液體黃YD-Ⅱ、液體棕、液體紅等;經營本企業自產產品的出口業務和本企業所需的機械設備、零配件、原輔材料的進口業務，但國家限定公司經營或禁止進出口的商品及技術除外。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。

(二)生產工藝流程

發生事故的車間主要產品為液體黃R，該產品是一種用來對紙張進行染色的黃色液體染料。

操作規程：

首先用水調制片堿形成水溶液并加入應罐中，然后將對硝基甲苯鄰磺酸加入應罐進行縮合應，期間用冷卻水對應罐進行冷卻并啟動攪拌，縮合應結束后往應罐中加入濃硫酸進行中和應，要求在40-60分鐘內滴加完濃硫酸，期間繼續用冷卻水對應罐進行降溫，要求滴加完濃硫酸后應罐的溫度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺進行溶解得到最終產品液體黃R。

酸霧吸收噴淋裝置原理：

對在添加濃硫酸過程中分解產生的三氧化硫等尾氣采用酸霧吸收噴淋裝置來進行尾氣處理，該裝置主要由兩級堿液噴淋中和裝置和一套引風系統組成，應罐在添加濃硫酸過程中產生的三氧化硫尾氣通過安裝在應罐頂部的引風管進入位于車間外部的酸霧吸收噴淋裝置，經過兩級噴淋堿液中和后的合格尾氣通過煙囪排入氣中。

(一)事故發生經過

20xx年6月1日下午18時左右，xx公司生產液體黃R產品的液體染料車間(廠內編號為6車間)一號應罐在添加濃硫酸的過程中，當班工人突然發現應罐往外冒白煙(主要成分為三氧化硫)，因現場煙氣濃度，人員無法靠近應罐，該工人就跑到位于車間外面的酸霧吸收噴淋裝置查看，發現該裝置沒有運轉，就立即啟動該裝置并往應罐冷卻水系統中加入冰塊以加強冷卻水的供冷效果為應罐降溫，三氧化硫外溢從17時41分開始，至當日18時38分左右三氧化硫停止外溢，外溢時間約一小時。在此期間，因應罐為常壓敞口式，致使分解產生的量三氧化硫煙氣從應罐搪瓷罐口外溢并由車間的天窗口及酸霧吸收噴淋裝置的煙囪口向空氣中排出，氣體因風向飄落至附近的居民活動廣場，造成部分群眾出現呼吸道不適癥狀。

(二)事故救援及善后情況

區應急指揮中心接報后立即上報區領導，區領導高度重視，國英、張勇、傳捷、長順、景平、青林等區領導同志分別做出重要指示，要求妥善處置，安排好受影響群眾的檢查診治工作。區政府秘書長曹金秋同志及區安監、衛生、環境、、消防、應急和中塘鎮黨、鎮政府等部門的負責同志立即趕赴現場進行處置，助受影響群眾到醫院進行檢查診治?，F場已責令企業停產整改，中塘鎮黨、政府妥善進行了群眾安撫工作。

(一)事故傷亡情況

事故造成4名群眾入院治療，22名群眾留院觀察，截至6月12日，住院群眾已全部出院。

(二)直接經濟損失

截至目前，事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》 GB6721-86的標準，已確定直接經濟損失約215萬元。

(一)直接原因

員工違章操作，設備故障。

操作工鄭某某未按照操作工藝要求往應罐中緩慢滴加濃硫酸，并在加酸期間擅離崗位，造成濃硫酸加注過快，導致應罐應劇烈，產生量熱量及三氧化硫尾氣;同時，因酸霧吸收噴淋裝置中的第一級噴淋泵電機損壞，不能噴出堿液來中和尾氣中的三氧化硫，導致三氧化硫尾氣未經處理進入第二級，使未得到充分吸收處理的三氧化硫尾氣從煙囪排到空中，從車間屋頂天窗及煙囪排出的不合格三氧化硫尾氣因風向飄落至群眾活動廣場，造成部分群眾因吸入廢氣身體不適入院就醫。

(二)間接原因

xx公司安全生產主體責任不落實，安全管理制度、安全操作規程不完善，安全教育培訓不到位。

xx公司未對染料車間生產過程中的風險進行有效辨識，沒有建立相應的隱患排查制度，設備管理制度不健全，不能保障設備完好及日?？煽窟\行，只有當設備發生故障時才進行報修，導致酸霧吸收噴淋裝置第一級噴淋泵電機損壞故障未能發現。

xx公司員工操作知識和技能培訓教育缺乏，整個車間9個人只有一名車間主任和兩名帶班班長懂生產工藝和操作規程;未按照預案進行定期演練，沒有制定相應應急處置方案，導致員工遇到突發事件束手無策。

xx公司沒有建立完善的交接班制度及每日生產前的生產裝置檢查制度，操作工開車前沒有確認裝置各單元是否正常就開車生產，裝置是否存在問題全然不顧。

(三)事故性質

經調查認定，xx公司“61”尾氣泄漏事故是一起生產安全責任事故。

(一)事故責任單位的責任認定及處理建議

xx公司安全生產主體責任落實不到位，安全管理存在很漏洞。對從業人員安全教育培訓不到位，導致從業人員不熟悉本崗位的安全操作規程，不了解事故應急處置措施;沒有督促和教育好從業人員嚴格執行本單位的安全操作規程，沒有向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。其行為違《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四十一條之規定，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條(一)之規定，處以35萬元罰款。

(二)事故責任人員的責任認定及處理建議

xx公司主要負責人張某某對事故負有直接領導責任，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，沒有及時消除生產安全事故隱患，沒有就本單位的應急預案組織開展實際演練，以講代練。其行為違《中華人民共和國安全生產法》第十八條，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條(一)之規定，處以20xx年度收入30%的罰款。

xx公司當班工人鄭某某對事故負有直接責任，其未嚴格按照操作規程操作，生產期間擅離職守，導致事故發生，并造成嚴重社會影響，建議xx機關調查處理。

(一)認真落實企業安全生產主體責任

xx公司要深刻吸取事故教訓，按照責令整改通知要求立即整改，待安監部門驗收合格后方可組織生產。要對公司進行全面風險辨識，制定相應處置方案，按照預案定期組織員工開展應急演練。開展全員生產技能教育培訓和考核，不具備條件的不安排上崗;嚴明勞動紀律，避免員工生產期間擅離崗位，完善交接班制度;建議該公司將硫酸加注由人工手動加注改為流量控制自動加注，將應罐的溫度檢測由玻璃溫度計改為遠傳溫度顯示儀;在車間內增加顯示引風機工作狀態的電流表，實時顯示引風機工作狀態;在車間增加尾氣泄漏報警系統;建立設備日常巡查制度，及時發現隱患及時排除，確保設備完好率。

同時，該企業已經完成安全生產標準化三級升二級工作，存在為達標而達標，為升級而升級的問題，建議該公司要嚴格把標準的內容落到實處，切實提升企沂安全水平。

(二)認真落實屬地安全生產監管責任

東河筒村會作為股東，要履行好安全生產主體責任，加強對企業的日常巡查和檢查;中塘鎮作為屬地政府，要進一步組織開展安全生產檢查和專項檢查，做到守土有責，進一步落實屬地責任。

?? 火災事故調查報告 ??

一、事故基本情況

單位：機運隊

時間：9月6日16時05分

地點：主運大巷750米處配電點

原因：在皮帶啟動時，供抱閘開關負荷側接線腔內由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線腔內引起電弧，同時造成開關電源側接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關電源側相間擊穿，造成電源側電纜短路，導致中央變電所12#高爆開關過流二段跳閘。

傷亡情況：無

直接經濟損失：一臺KBZ16-630饋電開關接線腔燒毀，一臺QBZ-80電磁啟動器接線腔燒毀。

二、事故詳細經過

20xx年9月6日下午16點05分，主運大巷皮帶司機王小瑜匯報：皮帶無法運轉，1140饋電開關跳閘。中央變電所呂濤匯報：井下12號高爆過流跳閘。

16:30分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往中央變電所，現場對12#高爆（供掘進）進行閉鎖、掛牌處理，并準備好各類相關絕緣用具。 16:40分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往主運大巷750米配電點，進行現場分析和故障診斷。

17:00分，通過開蓋檢查及工具測量，確定1140V饋電開關接線端電源側已明顯燒損、負荷側同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供抱閘使用的80開關接線端經開蓋檢查發現電源側已明顯燒損，負荷側同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供80開關的連接導線多處受到損壞，有明顯的崩口處，但未發現短路點；1140饋電電源側連接導線接線端內明顯損壞，但其他位置完好無損，經搖測該線路正常。

17:10分，聯系隊組值班隊長和調度室，要求從地面領取一臺630饋電開關及80真空開關和10米6平方電纜線入井。

17:30分，分析故障原因后，經陳乾軍對變壓器對1140饋電的輸出線進行拆除后，由黨少敏審核后，聯系中央變電所對變壓器進行試送電，運行5分鐘觀察高爆開關一切數據正常，變壓器運行正常。由黨少敏在變電所進行拉閘操作，并停電、掛牌。

17:40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。

18:30分，損壞開關拆除完畢。

18:40分，新饋電和真空開關到位。

18:50分，損壞開關升井。

20:50分，所有線路恢復供電。

21:20分，饋電及真空饋電各項整定調試完畢，主運大巷皮帶起車。

三、事故原因分析

在皮帶啟動時，供抱閘開關負荷側接線腔內由于電纜相間絕緣損

壞，造成相間短路，接線腔內引起電弧，同時造成開關電源側接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關電源側相間擊穿，造成電源側電纜短路，導致中央變電所12#高爆開關過流二段跳閘。

四、對事故責任者的處理意見

1、包機責任人王潤生，日常檢查不到位，沒有及時發現隱患，負主要責任，對其給予500元罰款。

2、機運隊長張志偉，日常管理不到位，配電點管理松懈，負主要管理責任，對其給予300元罰款。

3、機運隊長黨少敏，現場管理不到位，對其給予300元罰款。

4、機電科長王愛國，監管不到位，對其給予300元罰款。

五、預防事故重復發生措施

1、此次事故進行全礦通報批評，相關人員加強學習，認真吸取事故教訓，防止此類事故再次發生。

2、加強配電點的日常管理維護，加大日常檢查力度。

3、對于750米處機電硐室，制定相關制度，閑雜人等不得入內。

4、硐室周圍加設柵欄、上鎖，鑰匙由專人進行保管。

5、加強職工專業技能培訓，提高業務水平。

6、重要配電點專人專管，制定專項的巡查和檢修計劃，加強日常巡檢工作。

附件：

1、調查人員名單（簽字）

2、事故現場照片

調查人員（簽字）：

現場照片：

KBZ16-630饋電開關接線腔 QBZ-80啟動器接線腔

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xx年x月x日凌晨2時左右xx**農貿市場門口福萬家超市發生火災，得到電話匯報后，**政府領導王xx和馬xx立即趕到受災地點，指導開展撲火工作，組織群眾開展現場滅火，群眾沖毀大門進入撲火，此次火災起火原因是福萬家門口用電照明線路老化，引起火災，火源是從門外往店內延生的。王xx要求店主要做好善后工作，強調大家要吸取教訓，加強消防隱患排查，注意防火安全，杜絕今后不要再發生。

一、店主：牛xx，xx縣xx**xx村2組人。

二、損失情況：燒毀電腦一臺，折價3000元，超市大門（卷簾門）1個折價1800元，超市大門（玻磚門）1個折價1500元，收銀柜臺1個，折價1500元，飲料、衛生用紙等物資，折價20000元，損失合計38000元。

xx**人民政府

xx年x月x日

?? 火災事故調查報告 ??

一、工作業績與能力總結

在過去的一年中，我作為火災調查小組的一員，全面參與了XX市內的多起火災事故調查工作。通過與團隊成員的緊密合作，我們成功地完成了數十起火災事故的調查任務，為維護社會穩定和公正提供了有力支持。

在工作中，我注重運用專業知識和技能，對火災現場進行細致的勘查和分析。通過對燃燒痕跡、物證殘留和相關人員的詢問，我逐步揭示了火災發生的真相，為后續的預防和整改措施提供了科學依據。

我還積極參與團隊內部的培訓和學習，不斷提升自己的專業素養。通過不斷積累經驗，我逐漸形成了自己的工作方法和思路，能夠更加高效地完成調查任務。

二、難忘的工作經歷

在工作中，我經歷了許多難忘的時刻。其中，讓我印象最為深刻的是一起發生在老舊居民樓的火災事故。當時，樓內居民眾多，火勢蔓延迅速，給調查工作帶來了極大挑戰。

在這次事故中，我與同事們緊密合作，克服了現場復雜的環境和時間緊迫的限制。我們迅速展開勘查工作，收集關鍵證據，并針對目擊者展開耐心詢問。通過團隊的共同努力，我們最終找到了火災的真正原因，為受害者爭取到了應有的賠償。

這次經歷讓我深刻認識到團隊合作的重要性。只有緊密配合、互相支持，才能在復雜多變的火災現場中迅速找到突破口，揭示真相。同時，這次經歷也讓我更加堅定了從事火災調查工作的決心。

三、與同事和領導的合作

在工作中，我非常重視與同事和領導的合作。我認為，一個優秀的團隊需要成員之間的相互信任和支持。我始終保持良好的溝通態度，與同事們分享工作經驗和技巧。

在與領導的合作中，我積極聽取他們的意見和建議，不斷改進自己的工作方式和方法。同時，我也勇于提出自己的觀點和建議，為團隊的發展貢獻自己的智慧。

在與同事和領導的合作中，我深刻體會到團隊合作的力量。只有團結一心、相互支持，我們才能共同應對各種挑戰，完成更為艱巨的任務。

四、喜歡的工作內容與環境

在火災調查工作中，我最喜歡的工作內容是對火災現場進行勘查和分析。通過對現場痕跡、物證和相關數據的收集和分析，我能夠逐步揭示火災發生的真相，為預防和整改措施提供科學依據。

我也很喜歡與同事們一起工作的氛圍。在一個積極向上、團結互助的環境中工作，能夠激發我的工作熱情和創造力。我相信，只有在這樣的環境中，我們才能共同成長、共同進步。

在過去的一年中，我在火災調查工作中取得了一定的成績和能力提升。在未來的工作中，我將繼續努力、不斷進步，為維護社會穩定和公正貢獻自己的力量。同時，我也希望能夠在更好的工作環境中與同事們共同成長、共同進步。

?? 火災事故調查報告 ??

自從鋼筋混凝土結構在建筑中廣泛使用至今,國內外發生過大量的質量事故,造成了巨大的人員傷亡及經濟損失。

案例1xx公司綜合樓底層為框架結構,層高為5.4m,2-5層為磚混結構,用作2個單元的多層宿舍,層高均為3.0m。在綜合樓投入使用后,陸續發現墻體及2層樓蓋框架梁出現裂縫。

案例2xx彩虹橋為中承式鋼管混凝土提籃拱橋,橋長140米,主拱凈跨120米,橋面總寬6米,凈寬5.5米。該橋在未向有關部門申請立項的情況下,施工中將原設計沉井基礎改為擴大基礎,基礎均嵌入基石中。主拱鋼管由xx通用機械廠勞動服務部加工成8米長的標準節段,全拱鋼管在標準節段沒有任何質量保證資料且未經驗收的情況下焊接拼裝合攏。鋼管拱成型后管內分段用混凝土填注。某日30余名群眾正行走于彩虹橋上,另有22名武警戰士進行訓練,由西向東列隊跑步至橋上約三分之二處時,整座大橋突然垮塌,橋上群眾和武警戰士全部墜人河中。

案例3xx重型機器廠計量處四樓會議室屋蓋突然塌落,造成42人死亡、46人重傷,133人輕傷,直接經濟損失300萬元。該廠在原建的計量辦公樓三層樓上接層,擴建成四層。會議室位于接層部分的東側,長21.85米,寬14.9米,面積為325.6平方米,整體建筑為混合結構,現澆圈梁,輕型屋架,鋼筋混凝土空心預制板屋面,室內水泥地面。

案例4xx省某車站已建成三座燈橋,每座燈橋8個孔,燈橋跨越鐵路,橋下可?；疖嚭推渌囕v。橋面橫梁為V型折板,是主要承重構件。V型折板上鋪板僅起橫向支撐作用,也起傳遞上部荷載的作用。折板與蓋板以分布筋連接,架設拼裝后灌注混凝土而連成整體。某日有一輛列車從燈橋下通過時,最東端的一孔燈橋折板橫梁突然從一端塌落,并砸斷了第二根立柱,從而連帶第二孔橫梁塌落,幸好該孔有一貨車車廂停放,大梁砸到車廂上后就阻住了,僅引起第三柱的傾斜而未引起更多的連續倒塌。

1、工程事故原因統計分析

事故案例分析說明,建筑倒塌事故原因基本可歸納一下幾類:

1.1設計原因(如案例1)

(1)勘查失誤。工程地質勘察失誤,不能反映實際情況或未查明不良地層特征,致使地基基礎設計時采用不正確方案。導致結構失穩、上部結構開裂甚至倒塌。

(2)設計計算方案失誤。因任務急、時間緊、計算和繪圖錯誤而未認真校對;荷載漏算或少算;所涉及問題比較復雜,而作了不妥當的簡化;有的甚至認為原有設計有安全儲備而任意減小斷面,少配鋼筋或降低材料強度等級;設計時所取可靠度偏低等等?；A置于持力層的承載力相差很大的兩種或多種土層上而未妥善處理;如房屋長度過長而未按規定設置伸縮縫等方案不妥的情況。

(3)對于結構構造細節處置不當。有些設計人員重計算、輕構造,認為構造處理不是很重要的,因而沒有精心設計。如大梁下未設置梁墊;預埋件設置不當;鋼筋錨固長度不夠,節點設計不合理等等

1.2施工原因(如案例2)

(1)鋼筋混凝土材料質量低劣。工程材料質量低劣,進場前未按要求檢驗,致使不合格材料流人工地,如鋼筋、水泥、石子質量不合格,混凝土和砂漿配合比不當等。

(2)違反設計與規范。不按圖紙施工,對特殊構造未按要求制訂專項施工方案。臨時設施或維護設施等不按要求搭設。違反相關設計或質量驗收規范。

(3)管理混亂?，F場管理與施工組織混亂,違章作業,質量安全監督檢查不到位。許多現場管理人員質量意識淡薄,對已出現的事故征兆未加以重視,不及時采取有效措施,從而導致慘劇發生。

1.3使用、改建不當的原因(如案例3)

(1)使用中任意加大荷載。如原設計為靜力車間,后安裝動力機械,設備振動過大引起房屋過大變形;民用住宅改為辦公用房,安裝了原設計未考慮的大型設備,荷載過大引起樓板斷裂;民用住宅陽臺堆放過重過多雜物(如煤餅)引起陽臺開裂甚至倒翻等等。

(2)加層不當。近來,因經濟發展,舊房加層較為普遍,甚至已成立了房屋增層加固委員會,業務興旺。但有些單位自行加固,未對原有房屋進行認真驗算,就盲目往上加層,由此造成的事故在全國許多省市都發生過。

(3)維修改造不當。有的使用單位任意在結構上開洞,為了擴大使用面積和得到大空間而任意拆除柱、墻,導致承重體系破壞,引發事故。有些房屋本為輕型屋面,但使用者為了保溫、隔熱,新增保溫、防水層,結果使屋架變形過大,嚴重者造成屋塌房毀。

(4)改變使用功能。違反設計使用功能,增大使用荷載,超出原有設計承載力,或在使用過程中對工作環境的變化未加以注意,沒有考慮附加荷載,最終導致破壞。

1.4預應力缺陷事故(如案例4)

(1)預應力筋不合格。鋼筋表面銹蝕,鋼筋表面出現黃色浮銹,嚴重的轉為紅色,日久變成褐色,甚至因為鋼筋出廠時檢驗疏忽造成鋼筋強度不足,以致整批材料報廢;鋼筋冷彎性能不良,鋼筋含碳量過高,或其他化學成分含量不合適,或鋼筋軋制有缺陷;冷拉鋼筋伸長率不合格,鋼筋原材料含碳量過高;下料長度不準、穿筋時發生交叉、鋼筋鐓頭不合格等。

(2)錨具不合格。預應力筋滑脫,主要發生于以夾片式錨具錨固鋼筋或鋼絞線的場合,預應力筋錨固后從夾片中滑脫,使錨具喪失錨固能力;螺桿與錨環結合尺寸過小,螺桿與錨環結合部分過短,當張拉到一定噸位時,螺桿與錨環突然脫開,錨環打至擴大孔與一般孔道交接處,該處被打碎,或千斤頂隨螺桿掉落;還有螺絲端桿斷裂、螺絲端桿變形、錨環開裂。

(3)張拉過程事故。張拉應力失控,鋼筋伸長值不符合規定,張拉應力導致泥凝土構件開裂或破壞;混凝土強度不足;張拉端局部混凝土不密實;放張時鋼筋(絲)滑移;鋼絲表面污染;混凝土不密實,強度低;先張法放張時間過早,放張工藝不當。

2、結論

鋼筋混凝土結構在廣泛應用的同時,其事故也引起了普遍關注。通過事故案例分析,獲得以下基本結論:現有建筑倒塌事故原因,除設計、施工錯誤、使用不當等原因外,建筑結構體系不合理是導致建筑工程跨塌事故發生的主要原因之一。

分析結果可為工程風險管理提供數據支持,同時也有助于工程界對鋼筋混凝土結構事故有一個全面的了解,從而在實際工程中可以更加有效地監督管理,以減少事故的發生。

?? 火災事故調查報告 ??

荊州市保險行業協會，根據20xx年在中國保監會《關于印發〈中國保監會關于進一步規范財產保險市場秩序工作方案〉的通知》（保監發[20xx]70號）中，將理賠問題作為規范財產保險市場秩序的重點工作之一，要求保險公司建立健全理賠服務標準、規范理賠流程、提高理賠服務質量。按照這一要求，協會組織專人于20xx年5月10日至6月8日在城區各財險公司、城區相關的修配廠、荊州市交通局運輸管理處相關部門、荊州市汽車維修檢測行業協會及客戶進行個別的座談，集中座談了解分析荊州市保險事故車輛定損維修的情況，得到了各個部門領導支持和重視，使這項工作得以順利開展。現將情況報告如下：

一、調查情況

（一）荊州市城區經發證部門頒發資質證書的修配廠，城區修配廠共300余家。其中具有一類資質的11家，二類資質的70余家，三類資質的200多家。保險公司有業務往來和協議的修配廠共有30家，其中：一類修配廠家、二類修配廠家、三類修配廠家、無證修配廠家。人保財險荊州分公司在城區四家固定（指定）定損修配廠四家，并簽訂協議書。公司實行遠程定損、24小時對定損單位進行監控。除人保財險對四家修配廠簽訂書面協議外，其他公司沒有規范的協議書，調查中相關人員反映只是口頭協議和客戶自選修配廠。

（二）城區修配廠維修中存在問題。

保險公司相關部門負責人和客戶對修理廠反映：一是擴大損失項目，報價不真實。對車輛的結構、零部件不了解、承修方怎么說，保險公司就怎么定。不然就要發生爭議和糾紛。二是修配廠和司機（客戶）聯合騙保，擴大修理范圍和隨意提高修理和配件價格，引起保險公司與客戶的矛盾。三是修理廠拉業務給回扣，造成有的修配廠無事做，自己業務不能保時保質，影響了理賠效果和質量。四是客戶反映修理廠不能保質維修，正品更換次品。如：保險杠有80元/根、120元/根/、400元/根，定損是400元/根的只給更換200元/根的現象時有發生。

（三）保險公司定損維修中存在的問題。

通過座談了解，修配方反映，一是查勘人員素質不商（業務素質），不能準確定損，不能給客戶一個滿意的答復，引起客戶與保險公司發生矛盾。同時給修配廠帶來維修中的難處。二是保險公司選修配廠，不是以維修技術和質量，而是用業務換業務，例如（4s店提供車輛保費，產險公司提供維修業務）并簽訂了交換協議書。不能保證維修質量，損害了客戶的利益和公司的形象。三是個別查勘人員和客戶合伙做假案。例如：查勘人員要求車主（客戶）換上舊件進行第二次碰撞，偽造現場，騙取賠款進行分利。四是個別查勘員到修配廠拿錢物用修理費沖帳。

（四）修配廠和保險公司合作中存在的問題。

一是有的公司年終在修配廠報銷費用和職工福利。二是按修理金額提取適當利潤（提成）。三是個別公司領導和相關部門負責人在修理廠有股份（分紅）。三是保險公司與修理方共同得利，定損只是一個擺設，存在“人情損”、“指定損”，不能公正、公平、公開、合理地現場出具車輛損失定損價格，還要等幾天才能出單。報價下來后，保險公司還要對價格進行壓價，承修方怕得罪保險公司，只能以次充好，共同贏利，受害方是客戶（車主方）。四是大型車與小轎車定損維修標準不合理，某些項目上要高，有些查勘人員業務不熟悉，對大型車零部件定價高，特別是工時價及折裝費（比如：大型貨車的大梁校正工時就達七八千元，換一個全車的大梁，價格才1萬元），車輛只要一出險，維修企業風雨無阻，比保險公司的查勘人員跑得還要快，吊車、拖車一起上，特別是外地的代查勘車輛，涉及不到自己公司的理，價格定的更高，因為都有好處：1、維修企業施救費、拆定損費，不在該修配廠修理還要收其他費用；2、查勘人員得到客戶好處（事故方）明明知道是假現場，睜一只眼閉一只眼，給客戶出謀劃策，使假現場改為真實，擾亂汽車維修市場。3、客戶在現場給查勘員承諾，只要你辦好事，花點錢也無所謂。

（五）近幾年來，保險車輛事故逐年增加，賠付率逐年上升，XX年共賠付9039.7萬元，賠付率48%;XX年年共賠付1.29億元，賠付率50.4%;20xx年共賠付1.53億元，賠付率54.1%;20xx年一季率共賠付5181.11萬元，賠付率51.5%，由于保險車輛事故發生頻繁，保險車輛定損維修糾紛不斷增多，引起的糾紛和爭議既影響了保險行業的形象，也影響了客戶對保險投保率，同時引起了社會矛盾和不安定因素。

經過調查情況，反映我市保險事故車輛維修市場確實還存在一些問題，規范修理市場克不容緩，是保險業發展的需要。規范保險事故車輛維修市場是提高理賠服務質量，提高汽車維修質量，是防賄賂、防腐敗，維護客戶利益，維護行業利益的重要舉措。

二、建立企業標準、規范車修市場、維護行業形象及客戶利益。

建立行業標準，規范保險事故車輛維修市場，是維護消費者和保險行業的利益。汽車修理廠與車險理賠有著密切關聯，必須循求一個最佳最好最適合措施和方法，解決現行矛盾，推動行業標準的建立。要建立合作有效的機制、搭建合作的平臺，獲得者得三贏的效果，建立行業標準，不斷提升車險服務質量，不斷提高汽車維修水平和質量。

（一）建立行業標準日益迫切，規范查勘定損及維修市場勢在必行。一是汽車產業發展迅猛，汽車市場汽車出售逐年增加，既給保險公司帶來了機遇，也伴隨著危機。XX年荊州市汽車總量達輛，其中私家車輛，20xx年汽車總量達輛，其中私家車輛。汽車保有量快速增加，尤其私用汽車保有量增加迅速，汽車家庭化、社會化程度增高，這一發展趨勢將使消費者對汽車修理質量與服務更加關注，相關糾紛和矛盾將更加突出，如果建立一個有效的機制，保險公司在理賠服務中越來越被動，特別是汽車保險事故定損和汽車維修矛盾糾紛越來越突出，必須建立行業標準，維護客戶利益，減少矛盾和糾紛的發生。二是新保險法對理賠服務提出了更高的要求，新保險法將自今年10月1日起施行。新保險法對理賠程序和時限做出了更為嚴格的規定，對保險公司和維修質量提出了更高的要求。三是監管部門日益關注?！袄碣r難”是目前我們保險發展過程中一個亟待解決的問題，現引起了監管部門的高度重視。20xx年中國保監會印發了《中國保監會關于進一步規范財產保險市場秩序工作方案》的通知（保監發[20xx]70號）中，將理賠難的問題作為規范財產保險市場秩序的重點工作之一，要求保險公司建立健全理賠服務標準、規范理賠和維修程序，提高理賠服務質量。四是車險業務影響廣泛。車險作為一個大眾化的險種，涉及面廣，影響大，在理賠方面，特別是定損維修的問題上更容易引起矛盾和糾紛，也容易激化為社會矛盾。建立車險行業維修標準，是提高理賠服務水平，無論對保險公司和對消費者，還是對維修企業都大有裨益。

?? 火災事故調查報告 ??

事故發生的時間、地點、單位名稱、事故類別以及人員傷亡和直接經濟損失等；

事礦調查組的組成情況。

事故單位成立時間、注冊地址、所有制性質、隸屬關系、經營范圍、證照情況、勞動組織情況等(礦山企業還應包括可采儲量、生產能力、開拓方式、通風方式及主要災害等情況)。

(一)事故經過

事故發生過程、主要違章事實、事故后果等。

(二)事故報告、搶救、搜救情況

(一)事故原因

1.直接原因；

2.間接原因。

(二)事故性質

事故責任者的基本情況(姓名、職務、主管工作等)、責任認定事實、責任追究的法律依據及處理建議，并按以下順序排列：

(一)移送司法機關處理的；

(二)給予黨紀政紀處分或經濟處罰的；

(三)對事故單位的處罰建議。

主要從技術和管理等方面對地方政府、有關部門和事故單位提出整改建議，并對國家有關部門在制定政策和法規、規章及標準等方面提出建議。

(一)事故現場平面圖及有關照片；

(二)有關部門出具的鑒定結論或技術報告；

(三)直接經濟損失計算及統計表；

(四)調查組名單及簽字；

(五)其他需要載明的事項。

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“4.23”王氏明發打火機廠宿舍樓二期井字架高處墜落死亡事故調查報告

xx年4月23日16時20分左右，在新陽工業區王氏明發打火機宿舍樓二期工程工地，廈門思明區建筑工程總公司工人在施工時，有一個小工不慎墜落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16時左右，海滄區建設局、安全生產監督管理局接到報案后，領導及工作人員立即趕赴事故現場，責令事故單位停止施工，徹底查找隱患，做好家屬的安撫工作，并馬上成立事故調查組，進行現場檢查、筆錄、調閱相關資料工作。

一、事故單位概況

廈門思明區建筑二程總公司注冊地址在曾唐安龍虎南二里20號，企業注冊號為:3502031070431，屬集體企業，經營范圍為房屋建筑工程總承包二級等，康輝陽為該公司法定代表人。王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程造價為550萬元，建筑面稱約為5221平方米，為框架6層結構，該工程項目經理為吳培紅，事故發生時該工程主體已封頂，外架拆除至2層半。建設單位為廈門王氏明發打火機有限公司，監理單位為鄭州中興工程監理有限公司，該項目總監為楊海平。

二、事故發生經過及搶救情況

xx年4月23日16時20分左右，思明區建筑工程總公司承建的王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程工地，泥水班組小工陳良英(女，38歲，江西興國人，身份證號碼為:362xx3670505334)在二樓從事攪拌室內墻面貼磚使用的砂漿等工作時，沒有佩帶安全帽就到了二樓井字架卸料平臺，二樓卸料平臺安全門為自制簡易安全門，陳良英從二樓卸料平臺(高度約4，5米)墜落到井字架底，并伴有 “砰”的一聲墜地聲，此時井字架吊藍己升到三層位置，目擊工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停機。項目經理吳培紅聞訊后趕快撥打”120”，由于工地位置比較偏僻，吳培紅怕耽誤事，直接叫甲方王氏明發打火機廠派車，安排死者丈夫曾憲才、馮文彪及其妻子等幾人把陳良英送到海滄醫院，到醫院經搶救無效死亡。

三、事故原因和性質

(一)事故原因

1、直接原因

(l)工人陳良英本人安全意識不強，沒有佩戴安全帽，致使其從二樓卸料平臺安全門處摔至地面井架基礎時，直接造成頭部著地傷勢過重死亡。

(2)井字架卸料平臺安全門設置不符合要求，這是管理不到位造成墜落的直接原因。

(3) 施工機械操作不規范，不能正確使用物料提升機的聯絡信號。

2;間接原因

(1)思明區建筑工程總公司對王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程項目部安全管理措施沒有其正得到落實，是造成此事故發生問接原因。

(2)思明區建筑工程總公司王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程項目經理吳培紅及泥水班班組長馮文彪沒有對工人進行三級安全教育及必要的安全技術交底，現場工人包括井架操作工均存在違章作業現象，是造成事故發生的間接原因。

(3)施工單位現場安全員，對施工現場檢查不夠細致，對施工現場違反作業操作規程的行為沒有及時制止。

四;事故性質的認定

該起事故是一起施工單位沒有對作業工人進行安全技術交底，現場管理不到位，工人自身防護意識薄弱，而引起墜落一人死亡四級重大安全生產事故。

五、相關單位的責任情況及處理建議

1、思明區建筑工程總公司王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程項目部小工陳良英，安全意識差，自我保護意識不強，對該起事故負直接責任，鑒于陳良英木人在該起事故中已死亡，不予追究責任。

2、泥水班班組長馮大彪對施工現場三機工何春梅明顯違反作業規程的舉動不能及時發現從而導致事故發生，建議公司給予處分。

3、思明區建筑工程總公司王氏明發打火機廠宿舍樓二期工程項目部，安全生產管理比較薄弱，施工現場安全管理不到位，未能監督施工人員按操作規程作業，且事故發生后未按《福建省工程建設重大事故調查處理辦法》第五條規定立即以最快方式向當地建設行政主管部門或其他部門報告。建議建設行政主管部門給予思明區建筑工程總公司在海滄區暫停承攬業務半年，并交罰金貳萬元的行政處罰。

4、施工單位現場安全員呂阿民，對施工現場檢查不夠細致，沒有及時發現工人的違章作業，建議建設行政主管部門給予暫停執業資格一年的行政處罰。

5、公司項目經理吳培紅對施工現場的管理不到位，沒有及時制止未經安全教育及安全培訓的工人進場作業，沒有落實建設工程安全生產管理關于工人要進行三級教育的要求，建議建設行政主管部門給予暫停執業資格一年的行政處罰。

6、鄭州中興工程監理有限公司對施工現場的安全監督沒有落實到位，對龍門架井架物料提升機作業過程中存在安全隱患不能及時提出整改要求井監督落實，對事故發生負有一定的監理責任。建議建設主管部門給予通報批評的行政處罰。

六、事故教訓和總結

為了認真吸取達起重大事故的深刻教訓，杜絕類似事故的發生，針對事故暴露出的問題，提出如下整改建議:

1、施工單位、建設單位和監理單位要認真吸取這起重大事故的教訓，舉一反三，從思想上、制度上、管理上、措施上進一步健全完善安全生產責任制，認真落實安全生產責任制。

2、切實加強現場施工管理，嚴格執行規范、規程及有關規定。健全和完善備項管理制度，加強安全教育和技術培訓，努力提高作業人員的素質。

3·加大施工現場的安全投入，使 “以人為木”的安全理念真正落到實處。切實加強工地安全教育管理制度的建設。

4、建議行政主管部門推行省、市推薦使用的提升設備和自動安全門在工地的使用

附：1、事故筆錄

2、所調閱的有關資料

3、事故調查組人員名單

4、調查組成員會議簽到單

5、思明區建筑工程總公司提供的的該次事故的補充筆錄

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一、前言

上海靜安火災是20xx年來發生的最為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經過去，但是這件事故卻沒有真正完結，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重于泰山。

調查的目的：將以互聯網為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。

調查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，并且通過互聯網的調查，體會對資料的篩選過程，了解調查的基本事項以及書寫調查報告書的格式。

二、火災原因

2名電焊工違規實施作業經過初步分析，起火大樓在裝修作業施工中，有2名電焊工違規實施作業，在短時間內形成密集火災。

這起事故還暴露出搶進度、突擊施工的行為；事故現場違規使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延；有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產后復工的項目安全管理不到位。

三、營救過程

政府：

1、下午2時5分左右樓層發生火災

2、14時16分，接到火警報警電話

3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現在火災現場進行救援。()緊接著救護車趕到，消防車利用水槍救火，并沖入大樓救人。

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4、14時40分許，警用直升機也已經趕赴現場

5、15時30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢

6、15時50分三架警用直升機已經飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂的居民。

7、16時，警用直升機飛離頂樓。

8、18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時進入火災現場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救；45個消防中隊122輛消防車出動，救出100余人

居民自救：

1、理智的受災人果斷關閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面

2、不少人都是發現火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生

3、有人從樓上跳下去

4、跑到樓頂呼救

5、在原地等待救援

四、災后安置和賠償工作

傷員救治：

上海市衛生系統第一時間全力以赴救治傷員，轉運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫院的醫務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。

災民安置：

緊急安排接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區安排尋親者到殯儀館認領遇難者。與此同時，靜安區已經將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區募捐首批240余萬元善款。

賠償事項：

靜安區“失火房屋和財產損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應急小組，統計事故傷亡人員名單，并及時提供理賠服務。該公司人員已經前往相關醫院，確認客戶信息，可提供現場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點設立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應對小組，由客戶部門核實客戶信息并負責理賠。

五、損失和影響

1、靜安火災帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。

人員傷亡：上?！?1.15”特別重大火災確認遇難人數為58名。其中男性為22人，女性為36人。

經濟損失：根據官方統計數據，火災造成的物質損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產一項，這場大火造成的損失就將接近5億。

交通影響：來自靜安區交警監控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

2、靜安火災的發證證明了某一些部門的監督力度不夠，影響政府在人民群眾的權威。

事故調查證明電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違反操作規程，引發大火后逃離現場；裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實；施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為；事故現場違規使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延是因為有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產后復工的項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的權威，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規的實施。

3、靜安火災還影響了社會的安定。

事故調查表明這起事故的責任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機關拘留了。但是就是因為這樣有著更多的人越來越不相信政府。以下引用網友的一段話：這就是中國式的資本主義經濟體系，工程層層分包，賺的最多的是大老板，其次是項目經理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我們的農民工，我的父母包括很多親戚就是全國兩億多農民工中的一員，他們的生活條件最艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態度，從源頭保證了工程的質量，也正是因為他們無數辛勤汗水的付出，才有中國現在城市化的迅速發展，才有中國改革開放的偉大勝利，社會就是這么現實，包工頭項目經理以最貪婪的壓榨方式，剝削農民工的基本權益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機關的普遍不滿。工傷事故調查報告交通事故調查報告安全事故調查報告

?? 火災事故調查報告 ??

x年1月14日14時40分左右，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業有限公司發生火災，火災過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。

事故發生后，國務院領導和省委、省政府主要領導高度關注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴肅追究相關人員的責任，全面排查安全隱患，堅決防范重特大事故的發生。臺州市和溫嶺市接到事故報警后，迅速啟動應急預案，調集人員和裝備，全力開展搶險救援。副省長毛光烈連夜趕至現場指導救治善后及事故調查等工作，并赴醫院看望慰問傷員。國家安全監管總局、公安部有關領導也先后抵浙對事故調查相關工作進行指導督辦。1月15日下午，李強省長和全省11個市的市長集中參加全國安全生產電視電話會議。會議結束后，李強省長專門對“1.14”事故傷員醫治、善后處理、事故原因調查以及立即深入開展安全生產大排查大整治專項行動等工作提出了具體要求。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第310號）等有關法律法規規定，經省政府領導同意，1月14日，省政府成立了由省安監局牽頭，省公安廳、省監察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和臺州市相關職能部門組成的事故調查組，并邀請公安部火災事故調查專家參與，依法對事故原因開展調查、取證、分析、認定等工作。

事故調查組通過開展事故現場勘查、走訪調查取證、考察對比同類企業生產現狀、組織專家分析論證、查閱相關部門工作臺帳資料等工作，經過認真分析和討論，查明了“1.14”火災事故發生的經過和原因，認定了事故的性質，分清了事故責任，并根據事故責任，提出了對相關人員的處理意見，以及下一步加強事故防范工作的建議。現將事故調查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）企業概況

臺州大東鞋業有限公司（以下簡稱“大東鞋廠”）位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個體私營企業，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于x年6月10日通過溫嶺市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號：331081100158634，注冊資本108萬元，經營范圍為鞋制造、銷售，營業執照在有效期內。x年6月14日，通過溫嶺市工商行政管理局營業執照變更登記審核，核準通知文書號：（溫工商）登記內變字[x]第2737號。

大東鞋廠雇有員工83名（均未簽訂勞動合同），主要生產布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，x年產值499萬元。

（二）廠房租賃情況

x年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產廠房，并經村委會同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產。

（三）廠房建筑布局情況

廠房主體為磚混結構，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建筑北側外墻設有一部從二層通往一層的鋼質疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內樓梯處各設置1個室內消火栓，但室內消火栓未接入市政消防管網，也未設屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態。

租賃之初，大東鞋廠未經審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規則形狀違章建筑用作生產，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。

（四）企業安全監管情況

經查，溫嶺市城北街道于x年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產綜合目標管理責任書。駐村干部每月對該企業的消防安全等情況進行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是x年12月31日，當時檢查未發現大東鞋廠存在重大消防安全問題。據調查，大東鞋廠建立以來，當地消防、派出所、安監等相關職能部門均未對該企業進行過消防和安全生產檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責令拆除的措施。

二、事故發生經過

1月14日，大東鞋廠正常生產。當日下午，在企業車間內上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內總計有81人。事故發生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層東側鐵棚內進行包裝作業，吳昌玉負責打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負責打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當時，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側轉角的平臺處及廢棄流水線西側，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時40分許，面對堆放鞋箱方向作業的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發現靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進行滅火。發現火情后，一層成品車間管理負責人余金標聞訊立即拉下配電箱總電閘，正在一層辦公室的業主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進行撲救和搶搬物品。因當日東北風強勁，通過東面磚墻上排風機孔洞進入鐵棚，風助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報警。隨后，二層和三層部分員工通過二層外側疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。

三、事故原因、責任認定及事故性質

（一）直接原因

位于鞋廠東側鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發火災。

（二）間接原因

1、大東鞋廠主體廠房未經消防審批，廠房內消火栓形同虛設，各層樓梯未經封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴重消防安全隱患。廠房內電氣線路及用電設備沒有專業電工維修保養，線路陳舊、敷設不規范，部分線路未采取穿管等防火保護措施，直接經過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導致電氣線路起火后迅速蔓延。同時，違規擅自搭建的鐵棚更增加了火災負荷，影響了人員疏散和火災撲救。

2、大東鞋廠內部安全管理混亂，安全生產主體責任不落實，消防安全無人具體負責，并因計件工資及員工流動性大等原因，企業內部組織管理松散，安全生產責任制、安全生產規章制度均得不到有效執行和落實。

3、溫嶺市城北街道楊家渭村委會以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責。楊家渭村委會未履行房屋出租方安全生產管理職責和基層消防安全檢查責任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋廠長期存在的嚴重消防安全隱患沒有及時勸阻并向上級政府和有關部門報告。

4、溫嶺市城北街道以及轄區派出所消防安全“網格化”管理工作制度在實際工作中沒有很好落實，日常消防和安全生產監督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關部門安全管理存在死角盲區，致使大東鞋廠嚴重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。

5、溫嶺市相關部門消防安全監管工作不落實、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業內部嚴重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當地消防安全大檢查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監等部門在執法、監管和指導城北街道工作上存在疏漏。

6、溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開展消防安全大排查大整治期間發生重大火災事故，暴露出當地黨委、政府對有關部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。

（三）事故性質

臺州大東鞋業有限公司“1.14”重大火災事故是一起重大責任事故。

四、對事故相關責任單位和人員的處理意見

（一）追究刑事責任的人員

1、林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執行董事、經理，企業安全生產第一責任人。對事故發生負有直接責任。

2、林真劍，大東鞋廠股東、監事。對事故發生負有直接責任。

目前上述兩人已被公安機關刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責任，并承擔相應的民事賠償責任。

（二）給予黨紀或政紀處理的人員

1、決定給予溫嶺市市長李斌行政記過處分。

2、決定給予溫嶺市委常委、常務副市長張永兵行政記過處分。

3、決定給予溫嶺市副市長陳剛行政警告處分。

4、決定給予溫嶺市副市長張文洋行政記過處分。

5、決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記余海波黨內嚴重警告處分。

6、決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過處分。

7、決定給予溫嶺市城北街道常務副主任、消防安全工作站站長、安全生產工作站站長俞抒明行政撤職處分。

8、決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過處分。

9、決定給予溫嶺市公安消防大隊大隊長余昌鋒記大過處分。

10、決定給予溫嶺市城市管理行政執法局局長羅新軍行政記過處分。

11、決定給予溫嶺市城市管理行政執法大隊城區二中隊中隊長（原溫嶺市管理行政執法大隊城北中隊副中隊長）陳云軍行政記大過處分。

12、決定給予溫嶺市安監局局長金良明行政記過處分。

13、決定給予溫嶺市濱海交警中隊指導員（原溫嶺市城北派出所副所長）徐華軍行政記過處分。

14、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。

15、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會主任林德正黨內嚴重警告處分。

（三）對相關單位的行政處罰建議

1、依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，由臺州市安全生產監督管理局對大東鞋廠處以規定上限的罰款。

2、由臺州市政府責成有關部門依據相關法律法規規定，對大東鞋廠依法予以取締。

3、臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報省監察廳、省安監局。

五、事故整改措施建議

為防范類似事故再次發生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：

（一）搞好安全生產“大教育”，增強全社會防范事故意識。

當地政府和相關部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓搞好安全警示教育，提高企業管理人員、生產人員以及社會民眾的安全防范意識和避險能力，引導企業自覺加強安全管理，整改安全隱患，筑牢預防事故的思想防線。同時，要暢通群眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報渠道，充分調動廣大群眾主動參與監督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會的監督之下。

（二）開展安全隱患“大整治”，進一步改善安全生產環境。

當地政府要結合當前正在進行的黨的群眾路線教育實踐活動，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求，持續深入地開展安全生產大排查大整治，嚴格整改標準，嚴肅整治責任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點針對本地區小作坊、小企業、出租房、違章建筑等場所設備設施陳舊落后、火災隱患多、違規違章現象嚴重等突出問題，借助當前正在開展的“三改一拆”（舊住宅區、舊廠區、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區域開展潔化、綠化、美化行動）等工作，搞好整治規劃，建立安全隱患臺帳，重點治理企業違章違法搭建、安全生產責任制和規章制度不落實、火災隱患嚴重、員工安全培訓和逃生演練不落實、現場安全管理混亂等問題，堅決清除非法違規生產經營和滋生事故隱患的土壤。

（三）抓好安全責任“大落實”，確保安全監管措施到位。

當地黨委政府要正確處理好安全與發展的關系，堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線，堅決不要帶血的gdp。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，真正將安全生產責任逐級落實到政府、部門、鎮街、村居、企業和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責任網絡，并通過將責任落實情況與誠信體系掛鉤，加大企業違法成本等措施，督促轄區各類企業落實安全生產主體責任，保證安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、事故防范到位。要探索實施行政村安全生產兩委負責制，建立出租房承租方安全監管和事故連帶賠償承諾制度。

（四）努力構筑安全“大監管”網絡，實施安全隱患綜合治理。

當地消防、城管、工商、安監等部門要發揮好政府部門安全監管的主導作用，加強源頭管控。凡不符合安全生產條件的不得核發相關證照；對于未經過審批擅自投入使用、營業的，一經查實，堅決予以關閉、查封。同時，要根據轄區內“低、小、散”企業量大面廣的特點，進一步健全鄉鎮（街道）安全（消防）網格管理組織，明確職責任務，健全工作機制，通過發揮信息化平臺作用，依靠基層網格管理力量搞好動態巡查，真正實現安全隱患和問題的早發現、早處置。

（五）落實安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機制。

當地政府要認真分析當前安全生產形勢，全面推進老舊住宅、老舊廠區和城中村安全生產綜合整治，借助騰籠換鳥、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產的高風險產業、工藝和裝備，倒逼落后產業轉型升級。要綜合運用法律、經濟、行政等手段和教育、協商、調解等方法，在建設規劃、證照核準、消防驗收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態化管理措施，建立各部門執法聯動、管理聯抓、問題聯治、信息聯通的安全生產聯合執法機制，著力小企業、小單位、小作坊內部管理松散、非法違規現象普遍等安全生產難點問題，從源頭上防控重特大生產安全事故發生。同時，當地安監部門要強化安全生產事故責任追究，對因安全生產工作責任不落實、事故防控措施不到位，發生人員傷亡火災事故的，要按照“四不放過”的原則，從嚴追究單位負責人、責任人的法律責任?！?/p>

?? 火災事故調查報告 ??

一、事故發生的經過：20xx年5月8日上午在福泉高速公路擴建工程莆田PA2合同段木蘭溪高架橋右側11#-1樁基(K311+556.3)鉆機沖孔，在施工中發現配電箱控制柜面板按鈕脫落，樁機操作人員余曉剛在未停電的狀態下私自打開配電箱維修按鈕，造成觸電事故。事故發生后，現場人員及時報“120急救中心”并迅速送往涵江醫院，中途“120急救車”邊搶救邊送往醫院搶救，于中午時分經全力搶救無效死亡。項目部及時派員做好了現場保護工作，并及時上報了三江口邊防派出所和涵江區安全生產監督管理局。

二、事故原因分析：這起事故的主要直接原因是死者余曉剛于5月8日上午8時40分許，在未經報告專業維修人員的情況下，私自開啟電源箱對電源故障進行維修，導致操作不當觸電身亡，余曉剛的死亡屬自身違章操作導致意外觸電死亡。間接原因是1、樁機配電箱的安全系數低2、現場的防護措施不到位。管理方面的是1、防護人員不到位，安全監管不力2、安全教育培訓不到位3、項目部的管理不善等

三、事故責任劃分及處理意見： 1、事故全部責任為死者余曉剛私自打開電源箱引起的，應負全部責任。 2、事故發生后，項目部領導高度重視及時召開各有關部門緊急會議，將事故善后工作有條不紊的進行分工布置處理善后有關事宜。 (1)、向有關部門報告。 (2)、項目部立即成立事故調查處理小組和善后處理小組。 (3)、工地停工整頓，對全員進行安全培訓教育。 (4)、組織有關部門對工地施工用電整頓排查。

四、預防事故重復發生的主要技術措施和組織措施和下一步的要求：

1、通過本事故的調查分析，項目部領導高度重視，認真總結分析項目部在安全生產管理工作方面存在的問題，認真吸取5.8事故的教訓，進行“舉一反三”，落實“四不放過”的原則找差距，在全標段內開展安全專項教育活動以提高全體員工的安全生產意識，杜絕類似事件再次發生。

2、開展安全專項整治排查工作，組織各有關部門對工地全線的施工用電進行整改排查。(1)、對全線布設電桿、電源線路進行排查。(2)、對工地全線所有的配電箱、開關箱按規范整治。(3)、對工地所有機械設備進行整治排查。(4)、在整治排查中發現不安全隱患立即整改更換，做到橫向到邊，豎向到底，堅決不留死角。

3、加強各施工段、施工班組負責人安全生產管理工作，堅持管生產必須管安全“誰主管誰負責”的原則，將安全生產管理工作擺在議事日程，經常組織全體員工進行安全教育，全面提高員工的安全意識。

4、現場施工技術負責人布置生產任務的同時，一定要有針對性的布置安全技術措施，對施工班組人員進行安全技術交底，在施工過程中，施工技術人員、安全管理人員以及班組長經常檢查，督促發現安全隱患及時消除。

5、加強從業人員的安全操作教育，認真遵守安全生產規章制度和安全操作規程。服從管理，正確佩戴和使用勞保用品，特種作業人員應持證上崗，嚴禁無證上崗作業。應該說在各級領導的關心及有關部門的大力支持下,現已處理完畢，做到不拖延、不擴大。

?? 火災事故調查報告 ??

XX年5人受傷，過火面積1290平方米，直接經濟損失1781.2萬元。

事故發生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市“省公安廳、省安全監管局、省法制辦、省總工會等部門和政府負責同志參加。事故調查組邀請了省人民檢察院派員參加，并聘請專家組協助調查。

事故調查組通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復同意了該起事故的調查報告，認定這起事故是一起違法搭建、消防安全責任不落實、管理不到位等原因造成的生產安全責任事故?，F將有關事故調查和處理情況公開如下：

一、事故原因

(一)直接原因。

經現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，認定事故直接原因是榮健市場b區a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內可燃物蔓延成災。

(二)間接原因。

1.榮健公司安全生產主體責任不落實。

(經營和管理單位，嚴重違反安全生產法律法規，為了自身經濟利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發生后，未能組織員工進行有效疏散和初起火災撲救，反而擅自駕車離開現場逃往外地。

(報建手續，未經公安消防部門設計審核和消防驗收以及開業前安全檢查;違規搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴散，造成重大人員傷亡。

(用電隱患及消防設施不完善等事故隱患。

(敷設高度嚴重不足，且沒有任何防護措施;整體配電干線、入戶線敷設方式不符合規范要求;通訊電路與強電線路未分開敷設;電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進行更換;插座回路未獨立安裝剩余電流動作保護裝置;保護接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。

(5)管理人員安全培訓和應急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關人員進行安全用電及消防方面的培訓;未按規范要求建設市場消防設施，未安裝火災緊急報警裝置，商鋪未設置緊急疏散出口，造成人員未能及時逃生。尤其是違規將榮健市場內消防栓鎖閉，消防水管網總閥未調至最大狀態，導致火災發生后無法及時撲救初期火災。

2.a56號秦晉果業商鋪經營戶消防安全責任不落實。

(木材等材料違規搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經常性地存在電線開關“跳閘”的情況下，沒有引起警醒，及時整改存在的消防安全隱患。。

深圳市市場監督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設大面積鐵皮棚房用于經營行為監管不力，日常巡查流于形式。

9.根竹園社區落實安全生產責任制不力。

根竹園社區片面強調增加社區收入而忽視安全生產，安全生產責任制落實不到位;未能嚴格督促轄區內市場嚴格落實消防安全和安全生產責任;個別干部涉嫌嚴重違紀違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設等行為提供便利。

10.公明辦事處存在消防安全監管等方面履職不到位問題。

(1)公明辦事處對轄區消防安全工作組織領導不到位，對于轄區消防安全隱患排查整治不徹底，發現榮健市場存在消防安全隱患后沒有跟蹤整改;XX年3月至11月公明辦事處在開展火災隱患重點地區整治和XX年6月至9月在開展安全生產大檢查專項行動中，部署工作針對性不強，監督檢查措施不力，未能及時消除榮健市場存在的重大消防安全隱患問題;違規為榮健市場出具相關用地證明材料，并為榮健市場辦理有關證照和規避違法建設查處，致使該市場存在大量違法建設。

(走過場，排查隱患不徹底、整改不全面、監督檢查不力。

(3)公明辦事處安全生產委員會辦公室沒有切實履行安全生產綜合督促協調職責;XX年1月接到光明新區安委辦《關于加強光明新區榮健農副產品批發市場安全生產工作的通知》后，沒有組織采取有效措施督促整治;在XX年6月至9月的安全生產大檢查專項行動以及日常安全生產檢查中，沒有督促有關單位整治榮健市場長期存在的消防安全隱患。

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