述職范文|事故競價申請書（分享15篇）

事故競價申請書（分享15篇）。

?? 事故競價申請書 ??

申請人：xxx

被申請人：xxxx人民醫院

申請事項：

一、請求對南康市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻朱啟英因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，于20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮！

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申請人：______________，男，生于_____________年，漢族，住______，身份證號_____________，

被申請人：_________________，男，生于_____________年，漢族，住______，身份證號____________。

申請事項：_________________

1、依法撤銷__________市公安局交通警察支隊__________大隊作出的__________交肇[20xx年]第___號《道路交通事故責任認定書》申請重新對責任進行認定;

2、依法認定__________承擔本次道路交通事故的主要責任;

事實與理由：_________________

一、基本事實

二、《道路交通事故責任認定書》程序違法，應認定無效。

三、被申請人__________應負本次事故的主要責任。

綜上所述，__________市公安局交通警察支隊__________大隊作出的__________交肇[20__________]第___號《道路交通事故責任認定書》，認定申請人“負本次事故主要責任。這樣的認定和處理，我實在無法接受，更無能力承擔。認定事實不清，沒有全面客觀真實的反映出該事故的全貌。為保護申請人合法權益，維護正常安全的交通秩序，特提出重新認定申請，請查明事實，依法支持申請人的請求!對該事故做一個合理、公正、公平的認定。

此致

__________市公安局交通警察支隊

申請人：______________

___年_____月_____日

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申請人：___________________________，男，_______年_______月_______日生，______________人，現住____________________，身份證號______________________，準駕車型“B1”類機動車，檔案號_______________________，系“_______________________”轎車駕駛人。

被申請人：________________________，男，_______年_______月_______日生，______________人，__________局職工，身份證號______________________，準駕車型“B2”類機動車，系“________________________”小型三菱越野車駕駛人。

申請事項：_________________

1、請求撤消“云公交事認字（_______）第______________________號”交通事故認定書；

2、請求對該事故形成的原因及當事人責任重新作出認定，依據事實及相關法律規定認定申請人無責任。

申請人：________________

___________年_______月_____日

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尊敬的XXX公安局交通警察大隊：

我是XXX市某某公司的一名員工。情況緊急，我特向貴大隊提出車輛事故鑒定申請。以下是關于事故的詳細情況及申請的理由：

一、關于事故的詳細情況：

事故發生時間：XXXX年XX月XX日

事故地點：XXX市XXX路XX號

事故車輛：車牌號為XXX的XX型車輛（以下簡稱事故車輛）

涉及方：我方為申請人，對方為被申請人

損失情況：事故造成我方車輛前部受損，車頭、車燈等部件嚴重損壞，估計維修費用約為XXXXX元。同時，事故還導致我方員工受傷，經醫院確診為輕微腰椎扭傷，需要一段時間的康復治療，導致工作效率大大降低。

二、事故的經過及責任認定：

事故當時，我方車輛正按照規定行駛于自己車道上，以合理的速度前進，保持了良好的駕駛狀態。突然，對方車輛不守交通規則，違法超速行駛，并且忽然變道，與我方車輛發生了嚴重碰撞。根據現場攝像頭的錄像資料與事故現場勘查結果，經初步分析，事故責任主要由對方車輛駕駛員引發。

三、申請的理由：

1. 事故找尋責任：由于事故的發生，我方車輛受損嚴重，給公司造成了一定的經濟損失。另外，我方員工受傷也導致工作效率降低，對公司的日常運營產生了一定的影響。為了維護公司的合法權益，尋找事故責任是公司的合法權利。

2. 經濟賠償：根據我方車輛維修所需費用及員工的醫療費用，我方要求對方承擔相應的經濟賠償責任。

3. 康復治療費用：我方員工的輕微腰椎扭傷需要一段時間的康復治療，為了能夠讓員工早日康復，我方申請對方支付相應的康復治療費用。

四、附帶證據材料：

1. 車輛事故現場勘查記錄；

2. 車輛事故發生現場照片；

3. 事故車輛的維修報價單；

4. 我方員工的醫院診斷證明書及治療費用明細。

五、我們的訴求：

根據以上事實及證據，我們希望貴大隊能盡快進行車輛事故鑒定，并確定責任劃分，并要求對方承擔經濟賠償責任，支付我方車輛維修費用，并支付員工的康復治療費用。

請貴大隊盡快受理我們的申請，進行相應的調查與處理，并在受理后的15個工作日內對事故進行鑒定，給出正式的調解和判決結果。我們相信貴大隊一定會依法公正地處理此事，并為我們爭取到應有的權益。

此致

敬禮！

申請人簽名

日期：XXXX年XX月XX日

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尊敬的醫療機構負責人：

我即劉某某，是某市的居民，于今年3月前往貴醫療機構就診，情況與醫療事故有關，特向貴機構提出醫療事故處理申請書。

事發當天，我因頭痛和視力模糊的癥狀前往貴醫療機構尋求幫助，后在急診科進行了一系列檢查后被安排住院治療。然而，在住院的過程中，我遭遇了一系列嚴重的醫療事故，給我的身心健康帶來了極大的傷害和困擾。

首先，在住院期間，醫護人員未能及時給予我正確的診斷，導致我的病情惡化。多次的檢查和治療并未見效，反而帶來了更多的不適和病痛。這給我造成了極大的困擾和痛苦，不僅耽誤了病情的治療，還浪費了大量的時間和金錢。對于貴醫療機構而言，這嚴重影響了醫療服務的質量和信譽。

其次，在醫療過程中，醫護人員的不專業行為給我帶來了更多的痛苦。他們缺乏耐心和細心，對我的病情了解不夠充分，對待我的病情也過于輕率。在進行手術治療時，醫生錯誤地選擇了不適合我病情的手術方案，導致手術失敗，給我帶來了不可估量的痛苦和后遺癥。這不僅對我的生活造成嚴重影響，還使我與家人的情感受到重創。

最后，醫療過程中的不當言行帶給我無法忍受的精神刺激。醫護人員在對待病人時缺乏基本的尊重和關懷，對我的痛苦和恐懼沒有及時給予安撫和疏導。在交流時，他們的態度傲慢，甚至有時不耐煩地對待我提出的問題。這使得我在住院期間倍感孤立和恐懼，喪失了對醫療機構的信任和依賴感。

鑒于上述情況，我要求貴醫療機構對發生的醫療事故進行徹底的調查，并給予合理的賠償、道歉和補救措施。我希望貴機構能夠真誠地對待我的申訴，并積極解決這一問題，以防止再次發生類似的醫療事故，維護患者的合法權益。

在處理此事時，我希望可以提供各種相關的證據材料，包括住院記錄、醫療費用明細、醫生和護士的工作記錄等。希望貴機構能夠提供相關的調查結果和處理意見，以及合理的賠償方案。同時，我也希望能夠以和解的方式解決此事，避免進一步的糾紛和爭議。

請貴機構在收到此申請書后30天內回復，并在60天內完成相關調查和賠償事宜，以避免進一步影響雙方利益。若無法達成一致意見，我將不得不采取法律途徑維護自身合法權益。

最后，我希望貴機構能夠認真對待我的申訴，妥善解決醫療事故問題，提升醫療服務質量，樹立良好的醫療形象。我相信通過雙方的努力和溝通，我們可以找到一個公正、合理且滿意的解決方案。

謝謝！

劉某某

日期：

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2022醫療事故鑒定申請書模板正文內容

申請人 ：

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯系電話：

被申請人：

地址： 聯系電話：

法定代表人： 職務：醫院院長 聯系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

事實和理由

XX年XX月XX日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。XX年XX月XX日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。XX年XX月XX日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年XX月XX日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一，XX年XX月XX日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，XX年XX月XX日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

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申請人：單位名稱、國籍、地址

法定代表人：姓名、職務

申請事項：______________________________________________________

事實和理由：____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

______________________________________________

此致

____________海事法院

申請人：(公章)

法定代表人：

年 月 日

附：

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日常生活中，很多人由于缺乏相關專業知識，對相關文書的寫作不了解?；颊咴卺t療事故出現后，想要及時獲得相關賠償，必不可少的是醫療事故鑒定。在醫療事故鑒定中，怎么寫鑒定申請書？本文為您詳細解答。

醫療事故鑒定申請

申請人：

被申請人：醫院，地址，聯系電話。

法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

事實和理由

xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

此致

區衛生局

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尊敬的貴院領導：

我謹代表患者吳某向貴院提交本次醫療事故處理申請書。事故發生在2021年某月某日，地點是貴院X科室。

我是吳某的家屬，我對于貴院一直以來的優質服務和專業醫療技術表示深深的敬佩。我對于這次發生在吳某身上的醫療事故感到非常痛心和憤怒。因此，我希望貴院能夠公正地處理此事，給予一個滿意的答復。

事故發生的經過如下：吳某于某年某月某日因身體不適來到貴院就診。根據初步檢查結果，吳某被確診為肺部感染。隨后，醫生為其開具了相關的治療方案，并開始進行治療。

在醫療過程中，醫生疏忽了吳某的用藥情況。盡管吳某在告知醫生自己對某種藥物過敏后，醫生仍然錯誤地給予了該藥物治療。結果，吳某出現了過敏反應，導致病情進一步惡化。

吳某的家屬在發現異常后立即向醫生提出質疑，并要求停止使用該藥物。醫生對此不予理會，并稱該藥物是常用的治療方案之一，認為吳某的情況會很快好轉。但事實證明，醫生的判斷是錯誤的，吳某的病情繼續惡化。

在這個過程中，吳某的家屬多次向醫院提出更換醫生或尋求其他醫療方案的要求。醫院未能及時響應，并采取了延遲處理的措施。這種處理方式無疑延誤了吳某的病情，使得后果變得更加嚴重。

吳某最終只能轉至其他醫院進行救治，時間已經不多。盡管其他醫院盡力進行搶救，但吳某的病情已經無法挽回。最終，不幸的是，吳某不幸離世。

對于吳某的離世感到非常痛心和悲痛。深信，如果貴院能夠及時處理醫療事故，并采取有效措施，也許仍能保住吳某的生命。

因此，希望貴院能夠進行全面的調查，查明責任，追究責任人的相關責任。呼吁貴院對于相應責任人進行嚴肅處理，并給予一個公正的賠償。

堅信貴院會公正地對待的訴求，認真處理此事。同時，也希望貴院能夠加強醫療事故的防范和管理，在未來避免類似的事件再次發生。

希望貴院能夠盡快受理并處理此次醫療事故處理申請書，給予一個滿意的答復。

再次感謝貴院對本次事件的關注和支持。

致以誠摯的謝意！

吳某家屬

日期：

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申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。

法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

事實和理由

××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

×××衛生局

申請人：×××

××年××月××日

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申請人賈某某，男，某歲，住址：xx某某縣景港某鎮某某街某號，身份證號碼：聯系電話：

被申請人徐某某，男，某歲，住址：xx市某縣某某鎮某某村某組，身份證號碼：聯系電話:

復核請求：請求依法撤銷深圳市公安局交通警察局某某大隊作出的第20xx某某號《交通事故認定書》。

事實與理由：

一、xx市公安局交通警察局某某大隊于20xx年3月25日作出的第20xxB某某號《交通事故認定書》認定的事實錯誤。

龍華東環二路富士康廠區有東門路口和南門路口，兩個路口相距約五百米。

南門路口是個十字路口，設有交通信號燈和一個“門”型人行天橋，路中間還安裝有隔離攔柵。

發生事故的富士康東門路口是個“丁”字路口。此路口既沒有過街設施，也沒有交通標志、標線，更沒有交通信號燈，在路口南端十多米處就沒裝隔離帶了。該路口唯一的交通標志就是在路口南端隔離帶終結處樹立有兩根引導人們謹慎橫道的橫道指引樁。

龍華東環二路富士康東門路口與南門路口是兩個不同的路口，不能混為一談。東門路口沒有人行過街設施，只是在路口南端樹有兩根允許行人橫道的橫道指引樁。申請人當時就是遵從橫道指引樁指示、對著指引樁由東住西橫道時被被申請人疾駛而來的小車撞傷的。

在東門丁字路口東西兩則日夜有的士、私家車、“藍牌”車和多條線路的公交車?？?，每天都有數以千計的人在申請人橫道處橫過道路到對面搭車。

該《交通事故認定書》認定“賈偉在有人行橫道和人行過街設施的道路上，不按規定橫過道路……”與客觀事實不符，是完全錯誤的!

二、20xx年3月某日9時40分許，在龍華東環二路富士康東門路口發生的交通事故責任全部在被申請人徐某某。

《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條規定：機動車上道路行駛，不得超過限速標志標明的最高時速。在沒有限速標志的路段，應當保持安全車速。

《中華人民共和國道路交通安全法》第四十四條規定：機動車通過交叉路口，應當按照交通信號燈、交通標志、交通標線或者交通警察的指揮通過;通過沒有交通信號燈、交通標志、交通標線或者交通警察指揮的交叉路口時，應當減速慢行，并讓行人和優先通行的車輛先行。

被申請人徐某某在駕車通過交叉路口時，不僅沒有“保持安全車速”、“減速慢行”、“讓行人先行”，而是繼續高速行駛，依法應負事故的全部責任。申請人是按照規定路線過馬路，沒有違反交通安全法的規定，不應承擔事故責任。

綜上所述，深圳市公安局交通警察局某某大隊作出的第20xx某某號《交通事故認定書》認定責任錯誤，現特申請貴局復核，以維護申請人的合法權益。

此致

xx市公安局交通警察局

申請人：賈某某

20xx年3月28日

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申請人 ：

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯系電話：

被申請人：

地址： 聯系電話：

法定代表人： 職務：醫院院長 聯系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

事實和理由

XX年10月 日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。XX年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。XX年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一，XX年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，XX年10月日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

敬禮

申請人：

日期：

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＿＿＿＿＿＿＿＿＿：

當事人姓名＿＿＿性別＿＿＿年齡＿＿＿身份證號＿＿＿＿＿＿＿＿＿車輛牌號＿＿＿＿＿＿聯系電話＿＿＿＿＿＿現住址或單位＿＿＿＿＿＿于＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿時在＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿發生道路交通事故。未向人民法院提起民事訴訟，現請求＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿公安機關交通管理部門對道路交通事故損害賠償進行調解。請求事項：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

申請人（簽名或捺指印）：

xx年x月x日

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醫療鑒定事故申請書篇1<\/h2>

申請人 ：

性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯系電話：

被申請人：

地址： 聯系電話：

法定代表人： 職務：醫院院長 聯系電話：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

事實和理由

xx年10月 日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。xx年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一，xx年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，xx年10月日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

敬禮

醫療鑒定事故申請書篇2<\/h2>

申請人：xxx，男：漢族，出生年月：1962年1月23日，地址：河南省清豐縣紙房鄉李家莊村55號，聯系電話：1548578941

被申請人：鄭州大學第一附屬醫院

治療經過：

20xx年10月6日 申請人被打傷面部，20xx年11月2日到被申請處入院診斷治療，經被申請處ct檢查診斷意見為：左側下頜骨骨折，20xx年11月8日下午，被申請處醫師龔建民為申請人進行手術，術后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉，而且面部已無感覺，但被申請人卻執意讓申請人回家休息，20xx年11月24日，申請人輸出院手續，申請人回家后，病情越來越嚴重，后于20xx年xx月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫院進行檢查，給該醫院步榮發及布靜秋醫生診斷為：左側髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側面褆神經損傷。現在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。

在鄭州大學第一附屬醫院的入院診斷記錄專科檢查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側頜面對稱，給過診院手術后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術導致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術明顯存在嚴重錯誤。

此致

敬禮！

醫療鑒定事故申請書篇3<\/h2>

申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。

被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。

法定代表人(負責人)：姓名，職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

事實和理由

××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)

此致

×××衛生

醫療鑒定事故申請書篇4<\/h2>

日常生活中，很多人由于缺乏相關專業知識，對相關文書的寫作不了解?；颊咴卺t療事故出現后，想要及時獲得相關賠償，必不可少的是醫療事故鑒定。在醫療事故鑒定中，怎么寫鑒定申請書？本文為您詳細解答。

醫療事故鑒定申請

申請人：

被申請人：醫院，地址，聯系電話。

法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的`醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

事實和理由

xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

此致

醫療鑒定事故申請書篇5<\/h2>

申請人：

被申請人：

法定代表人：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

事實和理由：

申請人于________年年____月____日入住被申請人婦產科分娩，于____日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：1、早產極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院。可是，直至4時，被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：

一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現在出院以后；

二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現；

三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑；

四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；

五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

嬰兒到xx市人民醫院后，經人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

xx市衛生

醫療鑒定事故申請書篇6<\/h2>

一、寫明申請人的基本情況(包括姓名、出生年月、職業、住址、電話等);

二、被申請人的基本情況;

三、申請事項;

四、事實和理由;

五、證據材料。

醫療事故申請鑒定步驟

1：醫療事故賠償案件;第一步是要作醫療鑒定的;這是發生和確認醫療事故的主要構成要件;也就是劃分責任的合法的有效證據。

2：第二步是要確認該事故屬于哪個等級（分四個等級）

3：處理意見應由當地衛生行政主管部門負責;

4：根據國家《醫療事故處理條列》第三十七條----當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內，可以向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請。也就是說超過1年后;法律不予保護（不受理）。

醫療事故的鑒定部門：

衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定;醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣(市)地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定工作。

醫療鑒定的時間期限：

負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料。當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自接到當事人提交的有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫療事故技術鑒定書。也就是說如果是現在申請鑒定，醫學會正式受理后60日內應該拿到鑒定書。

鑒定結果不屬醫療事故申請鑒定誰出錢

?醫療事故處理條例》第34條規定：“經鑒定屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療機構支付;不屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療事故處理申請的一方當事人支付”。

這就可能出現兩種情況：一、如果醫院提出申請，不管結果怎樣，都得出鑒定費;二、如果患方提出申請，只有結論不是醫療事故時，才出鑒定費。由此可見，在出鑒定費問題上，患方似乎比醫方更有利。

為什么會出現醫療機構申請鑒定結論不構成醫療事故，反而要承擔鑒定費用的情況呢?

有關專家說，這符合法理原理。因為在醫療糾紛的事實主體中，有過錯的只涉及一方，即醫院;而即便該糾紛不構成醫療事故，患方也不存在過錯。所以，在不構成醫療事故的前提下，不能追究誰有過錯，只能是“誰申請，誰付費”。

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