述職范文|醫療機構校驗申請書（通用十二篇）
發表時間：2021-06-10醫療機構校驗申請書（通用十二篇）。
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醫療機構承諾
1．醫療機構承諾
欒城縣衛生局：
向貴單位提交《醫療機構執業許可證》核驗申請材料（申請表及相關附件）。我們在此鄭重承諾，申請材料所涉文件真實有效，復印件與原件一致，因申請材料不真實造成的一切后果，我們將承擔全部法律責任。
承諾：
（印章）
xx,xx,xx,xx,xx,xx,xx,xx,xx,xx,xx,xx, xx，xx，xx，xx，2。本書
為保障醫療安全，改善醫患關系，加強行業自律，確保醫療行為安全、有效、經濟。醫療機構在執業期間鄭重承諾如下：
1．嚴格遵守有關法律、法規和醫療技術規范，依法執業； 積極接受衛生部門的監督檢查，及時辦理執業登記、變更登記、注銷登記、驗證和延長有效期等手續；
二、將《醫療機構執業許可證》、診療科目、診療時間和醫務人員基本信息掛在顯眼處的公示牌上。 按照物價部門相關規定，收取醫療費用，列明明細，開具收據；
3.保證本醫療機構的科室設置、人員、設備和營業用房
四、不開展超出注冊診療對象范圍的診療活動；
5、不得利用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作（包括不利用衛生技術人員從事本專業以外的診療活動；
6.按照《處方管理辦法》、《醫療機構病歷管理規定》、《疾病管理規定》《書寫禮記基本規定》等要求進行打印、書寫，使用、保存病歷、處方、門診記錄及各類檢查單等醫療文件；
7.《管理辦法》等相關管理規定，不得發布、播放、或張貼非法醫療廣告；
8.《消毒管理辦法》，做好傳染病防控和疫情報告工作，落實醫院感染管理。強>根據相關根據《醫療廢物管理條例》的規定，做好醫療廢物分類收運工作。
9.以誠信實踐。 嚴格執行醫療質量管理相關規定，嚴禁過度檢查、過度治療、過度宣傳等損害患者合法權益的行為。
我們將嚴格遵守此承諾，如有違反，我們愿意承擔相應的法律責任并接受處罰。
承諾單位（蓋章） 法定代表人（簽字）：
3．醫療機構依法執業承諾書
是維護全市醫療市場秩序，嚴厲打擊無證執業，加強行業自律，營造公平、公正、有序守法的醫療環境，保障人民群眾的醫療安全。本醫療機構認真學習了《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國法》 《中國嬰幼兒保健法》和《醫療廢物管理條例》。及《消毒管理辦法》等相關法律、法規和規章，并在實踐中鄭重承諾如下：
I．嚴格遵守有關法律法規和醫療技術規范，依法執業； 積極接受衛生部門的監督檢查，依法辦理執業登記、變更登記、注銷登記、核驗和有效期延長等工作。及時。
2.嚴格按照《醫療機構執業許可證》核準登記的主要負責人、類別、規模、執業地址和診療科目開展診療活動，不得超出范圍開展診療活動注冊診療對象；
三、不利用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作（包括不利用衛生技術人員從事本專業以外的診療活動；不得使用非執業醫師資格證書、執業護士執業證書和未在衛生行政主管部門注冊的人員；不得自帶學徒從事診療活動；執業助理醫師不得單獨執業）。
四、嚴格按照《處方管理辦法》的要求打印、書寫、使用、保存處方、門診日志等醫療文件；
5.遵守《醫療廣告管理辦法》等相關管理規定，不得發布、播放、張貼違法醫療廣告；
6.法，建立健全傳染病登記報告制度，認真填寫傳染病登記簿。 如發現疑似傳染病患者，及時向市疾病預防控制中心報告。
9.嚴格按照《消毒管理辦法》、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》等相關法律法規要求，加強醫療器械的消毒滅菌和消毒隔離以防止交叉感染。 所用消毒產品和一次性醫療器械的證明、驗收、注冊和備案，不使用不合格產品。對醫療機構場所及相關設備、物品進行消毒，并做好記錄。委托有資質的機構對醫療器械的消毒滅菌效果進行監測。
10。嚴格按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的相關要求，做好醫療廢物分類收集、暫存、處置管理工作，并詳細做好處置記錄。 機構將嚴格遵守這一承諾。如有違反，愿意承擔相應的法律責任并接受處罰。歡迎各界人士監督。
承諾單位主要負責人（印章）（簽字）：
2013年4月22日
4.醫療機構承諾書
各位領導：
作為盤石市法人，本人作出如下承諾，嚴格遵守《醫療衛生法》 “在日常經營管理中。 《機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施條例》，遵紀守法，不超出執業范圍執業，不聘用非專業技術人員提供醫療服務。嚴格執行《處方管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《公共場所應急管理條例》的規定”，并認真、詳細、準確地填寫所有記錄，以確保所有法律文件的真實性和有效性。請上級領導監督指導。
盤石市**診所
法人：***
2014年11月12日
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阿克蘇市衛生局：
隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的不斷提高，衛生事業是西部大開發的一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的基層衛生組織，要能對廣大市民的疾病進行規范化管理、分類、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。 因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!
此致
敬禮
申請人：xxx
二○一x年四月十六日
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尊敬的澠池縣衛生局領導您好：
本人姓名： 性別： 現年： 歲 ，身份證號：
年 月畢業于 學校 ， 系專業，
____文化程度.，于____年__月__日取得 醫師資格。曾在醫療機構從事本專業工作.，基本
能掌握本專業的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力。
本人擬于在xx鄉xx村（xx俱樂部對面）申請設置個體口腔診所。該區域常住人口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現存口腔科診所較少。為進一步滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置口腔科個體診所，自籌資金總額 萬元，其中注冊資金 萬元。設置診所執業地址位于占地面積 平方米,建筑面積 平方米,其中業務用房面積 平方米。并購置 等診療儀器設備。除本人外現有從業人員 名,具備：口腔醫學執業助理醫師 專業技術資格。
本醫療機構在申請批準設立后,將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范，嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理，樹立以救死扶傷、防病治病、遵守職業道德、履行醫師職責，為患者服務的宗旨，以(門診.巡診)服務方式和每天 小時服務時間，為該區域內人民群眾治療各種口腔科疾病，解除廣大人民群眾的病痛，緩解該區域內人民群眾的就醫不便問題。
以上申請,請衛生行政主管部門審查批準。
申請人(簽章)：
申請醫療機構名稱：
年 月 日
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醫療機構校驗承諾書
為全面提高服務質量，規范執業行為，改進行業作風，為群眾提供優質、便捷、高效的醫療衛生服務，爭創群眾滿意醫療衛生單位，自覺接受社會和群眾的民主評議。現鄭重承諾如下：
一、強化服務意識，堅持依法辦事。廣大醫療衛生工作者要牢固樹立“以人為本“、“以病人為中心”、“以服務對象為中心”的服務理念，醫務人員做到衣帽整潔干凈、禮貌文雅、溫馨優質服務。堅持依法辦事，切實履行法律法規賦予的服務職能，認真執行國家的法律政策規定。
二、改進醫療服務，方便群眾就醫。全面推行預約診療服務，為群眾提供優質服務。
三、規范診療行為，保障質量安全。大力推行合理診療、合理用藥、合理檢查，逐步實施臨床路徑門診診療規范和單病種費用管理。
四、規范收費標準，辦事公開透明。嚴格執行國家、省、市制定的收費標準，做到不分解收費，不超標準收費，不自立項目收費。
五、落實惠民措施，擴展服務范圍。積極推進志愿者醫院和社區服務，探索衛生志愿服務的新形式和新內容。
六、落實醫改政策，讓群眾得實惠。全面落實醫改措施，積極推進改革。
七、落實醫德醫風規范，嚴肅查處違規行為。自覺遵守“關愛病人、鉆研醫術、合理診療、精心施治、誠信守法、德技雙馨”的新時期醫德醫風規范，自覺做到拒收紅包、廉潔行醫。
******門診部
2017年05月10日
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機動車注冊登記辦事指南
一、辦事流程
二、所需資料：
1、《機動車查驗記錄表》、機動車的車輛識別代號拓印三套及發動機號碼的拓印兩套；
2、機動車所有人的身份證明（驗原件、存復印件）；
3、購車發票等機動車來歷證明（存原件）；
4、機動車整車出廠合格證明或者進口機動車進口憑證（存原件）；
5、車輛購臵稅完稅證明或者免稅憑證（存原件）；
6、機動車交通事故責任強制保險憑證（存原件）；
7、屬于警車的，提供《警車號牌審批表》原件；
8、屬于救護車、消防車、工程救險車的，提供車輛使用性質證明原件；
9、不屬于經海關進口的機動車和國務院機動車產品主管部門規定免于安全技術檢驗的機動車，提交機動車安全技術檢驗合格證明；
10、機動車環保車型目錄憑證；
11、法律、行政法規規定應當在機動車注冊登記時提交的其他證明、憑證。
附：免于安全技術檢驗的機動車有下列情形之一的，應當進行安全技術檢驗：
1、國產機動車出廠后兩年內未申請注冊登記的；
2、經海關進口的機動車進口后兩年內未申請注冊登記的；
3、申請注冊登記前發生交通事故的。
三、辦理地點
1、深圳市公安局交通警察支隊車輛管理所龍井辦公大樓業務受理大廳 地址：深圳市南山區龍珠大道龍井路段
備注：進口機動車、營運客車只能在此地點辦理
2、深圳市公安局交通警察支隊車輛管理所龍華車管所 地址：深圳市寶安區龍華東環二路交警中隊院內
3、深圳市公安局交通警察支隊車輛管理所龍崗車管所 地址：深圳市龍崗區龍格路東都東城內
4、深圳市公安局交通警察支隊車輛管理所松崗車管所 地址：深圳市寶安區松崗東方1路2號
5、深圳市公安局交通警察支隊車輛管理所鵬程寶機動車登記服務站 地址：深圳市福田區濱海大道與僑城東路交匯處（鵬程寶汽車城內）備注：辦理除營運客車外的國產汽車
6、深圳市公安局交通警察支隊車輛管理所東益機動車登記服務站 地址：深圳市羅湖區延芳路東益汽車交易廣場二期F16； 電話：2519631
1備注：辦理除營運客車外的國產汽車
7、深圳市公安局交通警察支隊華南機動車登記服務站 地址：深圳市羅湖區寶安北路華南汽車交易中心F區A18； 電話：25947169
備注：辦理除營運客車外的國產汽車
四、辦理時間
星期一至星期五：9：00-17：00； 節假日的工作安排跟政府公告一致。
五、機動車牌證工本費收費表；
六、機動車行駛證相片行業標準
機動車外部彩色相片的規格為：長度88mm±0.5mm，寬度60mm±0.5mm，圓角半徑為4mm±0.1mm。拍攝汽車相片時，應當從車前方左側45°角拍攝，拍攝摩托車和掛車相片時，應當從車后方左側45°角拍攝；機動車拍攝相片時，不懸掛機動車號牌，但已注冊登記的機動車需要重新制作行駛證、拍攝相片時，可以懸掛機動車號牌。機動車影像應占相片的三分之二；機動車相片應當能夠清晰辨認車身顏色及外觀特征。
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醫療保險定點醫療機構申請書申請單位：
申請日期：
衛生局印制
填 表 說 明
一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的內容必須與相關部門頒發證件內容一致;
二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。
三、機構類型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。
四、“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫2000元以上設備件數，其他醫療機構填寫500元以上設備件數。
五、醫療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫療機構執業許可證副本及復印件;
放射治療等執業許可證副本及復印件;
2、醫療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
資格證書、執業注冊證書及復印件;
住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫療設備檢查項目陽性率等醫療機構運營基本情況、人員編制、定編床位數和實際開設床位數、各類專業技術人才配置情況、專科技術特色等情況);
藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;
收費項目及價格清單(醫院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規章制度;
9、房契或租房協議及復印件(公立醫院除外);
六、無衛生技術類執業資質、職稱的'人員不列入統計范圍。
七、根據本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細計算依據。
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xxx衛生局：
本人姓名xxx，性別男?，F年xx歲，身份證號碼xxxxxx，20xx年xx月畢業xxxxxx（學校）xxx（系專業），xxx文化程度。于20xx年xx月xx日取得xxx醫師資格。
本人擬于xxx（市縣鎮村）申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中注冊資金xx萬元；設置診所執業地址位于xxxxxx，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業務用房面積xx平方，米，并購置了xxxxxxxxxx等診療儀器設備，除本人外現有從業人員xx名，具備xxx專業技術資格。本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
? 醫療機構校驗申請書 ?
申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。 我于一九九三年在商城縣城關南街開業行醫至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫鄉村醫師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛生局審核批準的《醫療機構執業許可證》，0六年以后實行執業醫師法，我又于20xx年4月經河南省衛生廳考試，考取了《中醫執業醫師證》，并已經注冊。
我在二十多年的行醫過程中從未出現任何醫療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛生主管部門的領導，文明行醫。
根據我的實際情況，特此申請商城縣衛行政主管領導給批準《醫療機構執業許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫療機構設置報告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫療室，并考取商城縣衛生局頒發的《鄉村醫師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛生廳對農村衛生技術人員考試，考取了《鄉村醫師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫執業醫師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的地區在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
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●述職報告之家老司機選:
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4、所在無合格的醫療機構，人民急需合格的醫療服務。
5、擬設的醫療機構名稱：李春亭診所。
6、擬設醫療機構的服務方式：社區醫療服務 時間：早晨7點至晚9點 診療科目：內科，以門診為主，無床位
7、擬設醫療機構的組織結構，人員配備：1人
8、擬設醫療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫療機構都在1公里之外
10、醫療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2X3間=75m2
二0xx年十月十六日
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一、采取多種措施，強化誠信服務理念。一是進行價格公示。藥品、手術費、設備檢查費、化驗費等服務價格全部上墻明示，接受群眾和社會監督。二是公開承諾。向社會公開承諾服務內容和時限、用藥知情同意、貴重藥品使用審批等，防止濫用貴重藥品、開大處方等現象發生。三是簽定醫患協議書，醫患雙方承諾不送和不收紅包;門診和住院實行病人自主擇醫。
二、切實提高服務質量，改善服務作風。規范了病房工作程序，嚴格了“三查七對”、“三基三嚴”、三級醫師查房等操作規程和制度，遏制推諉病人、漠視病人合理要求的現象。加強對掛號、藥局、收款處等窗口科室的形象教育，并為患者提供導診、熱水、候診座位等方便服務，做到優質、高效、便捷。
三、開展醫療服務評價活動。圍繞醫療技術人員的學識結構、醫療業務與醫療收費、單病種平均收費情況、常用藥品價格等情況，開展醫療服務評價活動，通過醫療服務評價，能夠橫向比較相同級別的醫療機構在醫療服務情況，供就醫者選擇?！罢\信服務”活動有效地解決了群眾“看病難、看病貴”等問題，樹立了醫療服務的新形象。解決群眾關心的熱點問題。一是對收受“紅包”、藥品臨床促銷、開單提成等問題開展專項治理，每季度進行一次醫德查房，及時查處藥品臨床促銷等問題;對處方進行不定期檢查，發現不合格處方，按規定嚴肅處罰;將常用藥品價格、常規檢查價格公示上墻，嚴格按收費標準收費。二是結合醫院質量管理年活動，調整和充實了醫療質量管理委員會、技術管理委員會、護理專業技術委員會、病案質量管理委員會，加強醫療護理質量的制度化建設，規范醫療護理查房和會診制度;堅持每月抽查病案，組織病案會審和評比最佳病志活動，每月評選出最佳病志10份，給予物質獎勵;制定《門診質量管理檢查細則》，建立《門急診醫師準入制度》，實行了科主任出門診制度，加強門診質量管理;每季度進行一次患者滿意度問卷調查，促使醫護人員提高醫療質量，改善服務態度.
20xx年已然離去，20xx年悄然來臨，在辭舊迎新之際，我縣各醫療衛生單位陸續召開各類年終會議，全面回顧一年所取得的成績，展望新年工作，力求在新的一年有一個新的開端。
近日，橋頭胡中心衛生院、岔路中心衛生院、前童衛生院等單位召開全體職工大會，由醫院主要領導對各醫院過去一年的工作和所取得的成績進行了全面總結，同時對20xx年度重點工作進行了部署，會議還對各線各科室先進進行了表彰。橋頭胡中心衛生院在評比先進過程中充分發揚民主，以無記名投票預選產生14個先進個人，再由院辦領導小組經過討論后最終產生11名先進個人。
西店衛生院還專門召開了公共衛生茶話會、編外人員茶話會和聯村醫生例會，多層次多角度多方位與各線工作人員開展座談交流，傾聽各部門各線人員的意見建議，改進工作方面，并對各線人員進行慰問。強蛟衛生院聯合鎮政府組織召開了鎮公共衛生聯絡員年終會議，總結了20xx年的工作，對20xx年的工作作了整體部署。同時，鎮公共衛生委員會還對20xx年先進公共衛生聯絡員進行了表彰。
社區工作者
各位領導，各位同事大家好：
我叫XXX，是某社區的一名社區工作者。一轉眼，正式參加工作已有半年時間了。對于社區工作也有了更深刻的認識：社區居委會是基層群眾自治組織，是為老百姓服務的最前沿。同時社區是整個社會的基礎，是聯系黨、政府和群眾的紐帶。社區工作的開展，對整個社會的發展有著直接重大的影響。作為社區工作者，面對的是眾多的居民，接觸的是居民大大小小最瑣碎的事，因此社區工作重要而有意義。社區工作是一種幫助人解決困難，協調人與社會之間關系的服務活動，是以人的問題和需要息息相關的，因此社區工作者在工作中應本著人性、為服務對象著想和謙和態度，真誠地對待服務對象的問題和需要、社區工作也是社會福利事業的重要內容，是促進和諧神會建設的主要手段，建設和諧社會是黨和政府當前堅持的主導政策方針，經過改革開放30多年來的發展，經濟體制深刻變革，社會結構深刻變動，利益格局深刻調整思想觀念的深刻變化，社會矛盾進入易發多發期，社區工作在化解矛盾糾紛解決社會問題促進社會公正上有不可替代的作用。在社區工作過程中，社區工作者應將和諧和發展作為服務與管理的主要手段，達到家庭關系和諧，人際關系和諧，干群關系和諧和社會和諧。不斷探索和總結新的理論經驗和方法，不斷提升社區工作服務水平，解決各種社會問題，滿足社區居民的社會需要。
在某社區，我主要負責的是民政，黨建和宣傳工作，輔助社會治安綜合治理、勞動保障、計劃生育工作。通過這段時間的工作學習，我認識到基層社區是一個可以發揮我們年輕大學生活力與創新意識、發揮自己專業知識與長處的大好平臺，隨著認識的不斷改變，感受的不斷加深，我的工作能力也在逐漸增強。我越來越清楚地看到社區工作的重要性，以及做好社區工作的不容易。同時我也看到了基層社區的不斷發展，也學到了很多業務知識、掌握了很多與群眾交流的'技巧，增強了自己學習的能力，磨練了自己的意志。也有了一些，想與同事們分享。
首先，只有不斷學習才能滿足工作的要求，適應社區的發展。沒有學習就要落后，沒有學習就不能創新，沒有學習就不能發展，因此應該樹立自覺學習理念，不但要學習社區業務知識，還要學習與群眾交流的技巧，特別是在和社區老大姐學習溝通技巧使我受益匪淺，也體會到姜是老的辣這句話的內涵。很多居民因為生活或工作上不如意而心存不滿，能否化解群眾的怨氣就成為擺在社區工作者面前的大問題，所以要對這類居民做好耐心細致的思想工作，能在社區內解決的問題可以立即運用業務知識解決，不能再社區內解決的要與居民交流溝通，理順情緒，讓居民滿意而去。
第二，要端正態度，真正做到服務群眾有熱心、有耐心。社區居委會是最基層的群眾自治組織，是為老百姓服務的最前沿。群眾是我們的衣食父母，應該用我們的熱心和耐心幫助每一位轄區居民，千方百計解決居民生活中的各類困難和問題，讓老百姓感受到和諧社會大家庭的溫暖。從事民政工作期間我感到：老年人殘疾人等生活困難人群更需要被認識，被尊重，他們的內心深處非常希望得到社會和家人的理解、認識和尊重;特別害怕有人刺傷他們的自尊心，以至把他們當成累贅。因此在處理各項事務中就要遵循尊重和理解原則。記得有一次，有一位生活困難老人來到社區，由于不符合辦理低保條件，子女又不給老人贍養費，給老人帶來極大地傷害，社區本著尊重和理解的原則，用真心和耐心對他進行耐心疏導，同時勸導子女應負擔老年人的贍養費，否則要付相應的法律責任。最后在社區的幫助下解決了老人的生活問題，使老人重新樹立了生活信心和尊嚴。
第三，要加強創新意識的培養。創新意識達到對于國家，小到對于社區都有極其重要的作用。工作方法的創新，可以提高工作效率，節約工作時間，降低工作成本;對轄區組織活動形式的創新能夠更好的達到宣傳效果，形式多樣的活動可以使群眾更容易接受，更容易達到活動目的，打造社區品牌。增強社區工作者和社區居民的歸屬感。特別是在區委區政府關于開展“情系社區，奉獻居民”活動的背景下，只有更多的運用創新意識，開展靈活多樣主題實踐活動，才能把黨利民惠民的政策傳達到社區居民之中，是群眾得實惠。
半年來的工作鍛煉了我的工作能力，同時也讓我適應了社區工作環境，雖然在工作中遇到一些困難，但我相信這對于我以后的工作是一種歷練、是一種考驗。我將在今后的工作中，不斷尋找差距，向領導和前輩們學習交流，通過不斷地學習和積累，提高自己的業務水平和素質，更好的完成工作任務。
? 醫療機構校驗申請書 ?
xxx衛生局：
本人姓名xxx，性別男?，F年xxx歲，身份證號碼xxxxxx，xx年xx月畢業xxxxxx（學校）xxx（系專業），xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx醫師資格。
本人擬于xxx（市縣鎮村）申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中注冊資金xx萬元；設置診所執業地址位于xxxxxx，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業務用房面積xx平方米，并購置了xxxxxxx等診療儀器設備，除本人外現有從業人員xx名，具備xxx專業技術資格。本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。
xxx
20xx年xx月xx日
? 醫療機構校驗申請書 ?
上級領導：
設置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；
2.設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；
3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4.類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；
5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；
6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；
7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；
8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；
10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；
11.診療科目：完整填寫申請的'一級、二級科目；
12.提交文件目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。
申請：xxx
時間:20xx年xx月xx日
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1、基本情況：
申請人姓名 ××× ，性別 × ，年齡×歲，醫師級別 執業醫師 ，職稱 醫師 ，執業類別： 口腔 ，專業口腔科。
選址：××市×××街×××號。擬設機構名稱 ×××牙科診所 ，服務方式 門診服務 。
2、擬設醫療機構法定代表人（負責人）個人專業履歷：
從5月起在×××老年醫院口腔科工作，現已辭去該醫院工作，自行開辦牙科診所。
3、所在地周圍人口概況、醫療機構（醫院、社區衛生服務機構、診所）分布情況，醫療服務需要分析。
所選地點周圍住宅小區居民、外人人員等1.5萬人，該址周圍500米范圍內無國有醫院和社區衛生服務中心，100米內無社區衛生服務站，只有中醫門診部1家。居民口腔常見病，多發病的.診療半徑較園。對開展口腔基本醫療及預防保健服務有較強烈的需求。本人認為在此開設一家口腔診所是可行的。
4、醫療機構功能、服務半徑與周圍其他醫療機構的關系和影響： 本診所開設后可為周圍500米范圍內的居民和流動人口提供基本的口腔醫療服務，可作為國有醫療機構、社區衛生服務機構診療工作的必要補充。
5、擬設醫療機構儀器、設備配備情況：
固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設備、高壓滅菌設備、氧氣瓶、開口器等急救設備等。
6、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資本及資信證明： 資金來源主要自籌，預計投入約8萬元，其中固定資產（含房屋及裝修）約5萬元，流動資金3萬元?？商峁┿y行出具的存款證明。
7、擬設醫療機構人員情況（包括醫師、護士、檢驗、藥劑人員）：
×××衛生局：
本單位（本人）符合申辦醫療機構設置的條件，根據《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》規定，現已選好執業地址，選址情況報告如下：
擬設置醫療機構名稱： ×××牙科診所 ； 擬設置醫療機構地址：××××街××號。 一、機構選址的依據：
《醫療機構管理條例》、《醫療機構基本標準》規定以及《×××醫療機構設置條件》的要求，符合×××醫療機構設置規劃。
二、選址與所在地區的環境和公用設施情況：
距離本地址500米內無國有醫院和社區衛生服務中心，200米內無衛生院，100米內無社區衛生服務站。本診所設置后可以作為公立醫療機構的補充，為周邊居民提供基本的內科診療服務。
三、選址與周圍托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位布局的關系：
相鄰25米內無托幼兒機構、中心學校、食品生產經營單位，符合衛生要求
四、選址建筑面積和使用面積：
建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開展口腔診療工作的需要。
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