外科病歷書寫心得體會(精品十七篇)
發表時間：2022-03-18外科病歷書寫心得體會(精品十七篇)。
? 外科病歷書寫心得體會
醫院病歷書寫質控管理制度
一、監控組織
（一）設立醫院病歷質量管理委員會，院長任主任，并下設辦公室。主要職責：
1．負責確立病歷質量管理目標； 2．對全院病歷質量進行全程監控； 3．對重大病歷質量問題進行研究處理； 4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；
（二）各科室病歷質量監控，科主任為責任人，高年資主治及以上的二線醫師任質控醫師（員），科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量。主要職責：
1、對本科室病歷質量進行全程監控
2、對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見
二、病歷書寫規范
嚴格執行國家衛計委和廣東省病歷書寫與管理規范的有關要求。
三、病歷質量控制標準
執行廣東省病歷書寫與管理規范中的住院病歷質量評價標準。
四、病歷質量控制范圍：
包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。
五、病歷質量全程監控流程
（一）基礎教育質量控制
1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。
2．各科室由主管醫師對新入科工作的各級醫生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。3．醫院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規范講座。
（二）環節質量控制：主要由科室病歷質量監控人員負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由醫師、質控人員、科主任檢查合格后送達病案室。
1．嚴格執行三級醫師負責制。
（1）住院醫師嚴格按照廣東省病歷書寫與管理規范書寫病歷。（2）主治醫師（二線醫師）負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。
（3）科主任負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。
3．科室病歷質量隨時檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控人員的工作。
5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。
（三）終末質量控制
1、醫院病案質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上，并及時通知責任人。科室醫師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報院辦公室。
2、各科室病歷質量監控人員隨時抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。
3、病歷質量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質量。
（四）護理文書書寫管理辦法
1．嚴格執行廣東省病歷書寫與管理規范有關要求。2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。
3．醫院護理部安排各科室護師以上的人員，任“護理病案質控員”，全面負責出院護理病歷終末質量考核工作。
4．醫院病歷質量管理委員會下設護理部主任為負責人的護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。
5．各科室“護理病案質控員”，及時檢查科室護理文書書寫情況，發現問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。
6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交責任醫生。
7． “護理病案質控員”負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。8．新職工入院后，由護護士長對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
六、醫療、護理病歷獎懲辦法
（一）每季度評選優秀病歷十份，每份病歷中醫療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責本病案的三級醫師及責任護士各100元，予以表彰。
（二）出現乙級病歷一份，扣質控責任醫師（一、二線醫生）或質控責任護士各壹佰元。
（三）出現丙級病歷一份，各責任人取消當月質控獎金。
（四）病例歸檔期限為出院后10天內。病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收?？剖屹|控醫師、質控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣質控責任人各10元。
（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎金10元。5個工作日以后未完善的，除相應扣款外，質控獎金考核不計入工作量。
（六）每年出現乙級病歷3次或丙級病歷1次，質控醫師扣罰考核工資一個月。
（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導致病案不合格者，每份扣責任人100元。
（八）門（急）診病歷不合格者，每份扣責任者獎金50元。
（九）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元。
（十）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣2000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。
（十一）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。
（十二）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。
? 外科病歷書寫心得體會
營銷策劃書寫作方法范文
營銷策劃書對撫州26個農貿市場情況的調查、統計、分析，建立一個大型農貿超市。
撫州農貿市場太過分散，而且市場臟、亂、差。通過對農貿市場情況的具體調查與分析，改善農貿市場的現狀，更為了方便廣大市民，在市民方便區建立一個各方面都較優越的農貿超市。此農貿超市是指把原農貿市場，按照超市的經營業態、經營理念對城市農貿市場進行生鮮超市化改造，使其成為經營生鮮農副產品為主的超市。
（二）、時間、流程安排：
01月06日——09日營銷策劃計劃書的撰寫與調查方案的準備
01月10日——14日對市場情況進行具體調查
01月15日——20日對調查結果的匯總、統計、分析，用Word、Excel、PPT把調查結果用統計圖形的形式表述出來，撰寫市場調查報告。
01月21日——24日通過策劃目的與市場調查報告，擬定營銷策劃方案，撰寫營銷策劃書。
（三）、市場調查計劃
調查范圍：
從26個農貿市場中選其六處進行調查。
調查內容與對象：
內容：農貿市場的人流量、市民的購買習慣、商品價格、商品種類、貨源、新建農貿超市的地址。
對象：消費者（廣太市民）、競爭者（賣主、超市）：（具體情況見市場調查計劃書）
調查方式：
觀察法、走訪法、問卷法。
調查時間：
01月11日——01月15日
調查地點：
26個農貿市場中選出其中的六處進行調查。
市場營銷三班15人
經費預算：
150——200元（其中包括 調查問卷費、交通費）
二、調查階段：
按照準備階段的調查計劃，具體實施調查市場情況。
三、調查結果匯總階段：
1、用Word、Excel或PPT把調查結果用統計圖形的形式表述出來，撰寫市場調查報告。
2、通過策劃目的與市場調查報告，擬定營銷策劃方案，形成營銷策劃方案，撰寫營銷策劃書。
農貿市場調研方案
一、 目的及分析：
通過對撫州典型農貿市場及超市蔬菜區情況的調查、統計與分析，建立一個大型農貿超市。
撫州農貿市場太過分散，而且市場臟、亂、差。通過對農貿市場情況的具體調查與分析，改善農貿市場的現狀，更為了方便廣大市民，在市民方便區建立一個各方面都較優越的農貿超市。
二、 具體調查計劃與內容：
調查方法：以問卷法、觀察法為主、以走訪法為輔。
調 查 人：市場營銷三班15人（三人一小組）
調查地點：撫州三個大型農貿市場、洪客隆超市與步步高超市、三個振宇連鎖超市。
調查時間：01月10日——14日
調查問卷：300份（每小組60份）
調查費用：150元
交通費：30元問卷費：30元調查費：90元
1、消費者：
10日——12日
（1）早上到早市調查，觀察農貿市場的人流量、市民的購買量、購買習慣、商品價格、商品種類、貨源、考察新建農貿超市的地址。
（2）對早市上市民進行問卷調查（調查問卷見 附表1）。
（3）每個中午到晚上調查洪客隆超市、步步高超市、振宇超市中的水果蔬菜區內市民的購買量、購買習慣、商品價格、商品種類。（其中的三個小組）
（4）每個下午在贛東大道與大公路交差處對市民進行問卷調查。（兩個小組）
2、競爭者：
13日——14日
（1）對早市上的賣主進行走訪調查（此時二人一小組）。
主要問以下幾個問題：
早市的環境。
對顧客討價還價的看法。
店里的顧客量。
對競爭者的看法。
如果在1里地之外有一個水果蔬菜肉類的大型農貿超市，是否會對他的買賣產生影響，為什么？
三、實施調查
四、結果匯總：
15日到17日 匯總調查問卷。
小組討論，綜合各個方面的調查結果并匯總。用Word、Excel或PPT等統計工具把調查結果用統計圖形的形式表述出來，撰寫市場調查報告。
農貿市場調查問卷
親愛的市民：新年好！
為了改善農貿市場的購物環境，方便廣大市民購物，我們市場營銷調查小組對農貿市場消費情況進行問卷調查。對于您的支持與幫助，我們表示衷心的感謝！
1、 您經常在哪里購買農副產品？
A、農貿市場B、超市C、其他地方
為什么？
A、便宜B、新鮮C、方便D、品種全E、衛生狀況好F、其他
2、 您對當前農貿市場的購物環境是否滿意？
A、很滿意B、 一般C、不滿意
3、 您的購買習慣是大約多少天購買一次？
A、每天B、2－3天C、4—5天D、一周左右
4、 您一般什么時候去購買？
A、早上6－9：00B、9－12：00C、12－下午5：00D、晚上5－9：00
5、 您對購買商品的價格是否滿意？
A、滿意B、一般C、不滿意
您對購買商品的質量是否滿意？
A、滿意B、一般C、不滿意
6、 您平均每次大約購買多少錢的菜？
A、10元以下B、10－20元C、20－40元D、40元以上
7、您認為是否有必要在居民聚集區建立一個大型的全天候的農貿超市？
A、有必要B、沒必要C、不知道
8、 如果在您家1里地之外建立一個環境好，價格公道，保證各種產品都新鮮的農貿超市，
您會去購買嗎？
A、會B、不會C、不知道
再次感謝您的配合，謝謝！
男____女_____
青年____中年____老年____
撫州市農貿市場調查報告
為了了解撫州市農貿市場和撫州市民的農副產品的消費情況、農貿市場在廣大市民心中的形象以及是否適合在撫州市建立一個大型的全天候的農貿市場，我們進行了這次調查。此次調查基本上達到我們預期的目標，效果較好。
一、調查的基本情況
調查人員：市場營銷專業040523班第二組
調查方式：以典型抽樣法抽取調查地點，以隨機抽樣法調查農副產品消費者。
調查方法：以問卷調查法為主，兼顧觀察法、訪問法。
調查時間：2007年1月10日至14日
調查地點：撫州三個大型農貿市場、洪客隆超市與步步高超市、三個振宇連鎖超市。
二、問卷調查對象的基本情況
本次調查是共發放了300份問卷，其中296份有效。在有效的296份問卷中情況如下：
性別：男性95人，占32%；女性201人，占68%。（如 圖一）
年齡層次：青年144人，占49%；中年57人，約占19％；老年95人，占32%。（如 圖二）
圖一：性別分布圖二：年齡的分布圖
三、問卷調查結果的基本情況
1、經常購買產品地點：農貿市場，占67％；農貿超市，占25%；其他，占8%。（如 圖三）
去此地方購買的原因：方便47%；新鮮22％；便宜14%；品種齊全9%；
衛生狀況好6%；其他2%。(如 圖四)
一般購買的農副產品包括：蔬菜類37%；肉類30%；水產類10%；家禽類11%； 熟食類7%。（如 圖五）從中可知市民對蔬菜類的需求較大。
購買農副產品的時間：早上68%；中午2%；下午10%；晚上2%。（如圖六）
平均購買的天數：每天占58%；2－3天占24%；3－5天占12% 一周左右占6%。（如圖七），從中可知市民對農副產品的要求，新鮮是最為主要的。
購買力：10元以下占11%；10－20元占70%； 20－50元占15%；50元以上占4%。（如 圖八）從中可看出10－20元的消費水平是主流，說明撫州市民的消費水平還是可觀的。
圖三：經常購買產品地點的比例分布圖四：經常去此地購買的原因
圖五：經常購買的農副產品比例分布圖六：大致購買時間分布
? 外科病歷書寫心得體會
病歷書寫與管理制度
（一）病歷書寫制度
1.病歷書寫應執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《浙江省病歷書寫規范》和《紹興市病歷書寫規則》的相關規定。
2.病歷書寫應符合“客觀、真實、準確、及時、完整” 的基本原則。
（二）病例質控制度
1.病歷質量主要由經管醫師負責；轉科的病歷質量實行分段負責。
2.上級醫師對下級醫師書寫的病例應及時進行修改、審核和簽名。病歷首頁上有負責該病區工作的科主任簽名。
3.科內質控醫師和質控護士應對全部出科病歷進行評價，對存在的問題及時報告科主任、護士長；科主任護士長應經常督促、檢查病歷質量責任制落實情況，組織自查自糾，及時整改。
4.質量管理處、護理部、專家組每月應對各科住院病歷質量進行抽查，并與科室病歷評價結果進行對照，以了解科室病歷質量管理情況。質量管理處會同門診辦公室每月對門（急）診病例、留觀病例、門診手術病例的病例質量（包括各種申請單、報告單、處方等）進行抽查。
5.病案室負責對歸檔病歷質量進行初步檢查，及時督促有關醫師修改、填補和完善病歷中的錯誤和缺項，對病歷中的缺陷按科進行登記和反饋，定期向質量管理處報告病例質量情況，不斷促進病歷書寫質量的提高。
6.質量管理處、護理部應按月對病歷質量檢查情況進行匯總、分析和通報，并制定相應的整改措施。
7.醫院對病歷質量實行“零缺陷” 管理，對日常病歷質量檢查、查房及其他醫療質量檢查活動中發現的病例質量缺陷，按有關規定處理。
（三）病歷保管制度
1.嚴格執行衛生部、國家中醫藥管理局制定的《醫療機構病歷管理規定》。2.凡在醫院就診的病人，統一由醫院注冊室和住院處建立門（急）診病歷和住院病歷編號。門（急）診病歷和住院病歷應標注頁碼。
3.門（急）診病歷由患者自行保管，但住院時應附在住院病歷后，出院時連同出院小結交病人保管。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內由醫院統一保管，醫保病人的門診病歷若醫保部門要收回，可復印一份留存。4.患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管?；颊叩幕瀱?、醫學影像檢查報告等應在收到后24小時內歸入住院病歷。因醫療活動或復印、復制等需要將住院病歷帶離病區時，應由病區指定專門人員負責攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫院。
5.出院后由患者所在病區負責將住院病歷及時上交病案室統一保存與管理。出院后收到的檢驗、檢查報告單由科室統一送病案室，由病案室對號粘貼在相應的病歷中。出院病歷回收率100%，有關病歷資料歸檔率100%。6.病案室應按時收取出院（死亡）病人的病歷，負責對病例進行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管，配合統計人員做好有關統計資料的整理分析，做好病例的安全保管和內容的保密工作，定期向醫務處報告，病例歸檔、借閱、歸還及病案室的工作情況。
7.病區和病案室應嚴格管理病歷，應保持病歷整潔、完整、排列有序，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取丟失病歷。8.住院病歷的保存時間不少于30年。
（四）病歷查（借）閱制度
1.除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控、管理人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。醫院醫務人員因科研、教學需要查（借）閱病歷的，應說明目的并填寫申請單，經病案室負責人同意后方可借閱。不符合規定或未經病案室負責人同意者，不允許查（借）閱住院病歷。
2.病歷原則上應盡可能在病案室就地查閱。一般情況下，醫療工作需要借閱時間為2周，科研工作需要借閱時限為1個月，確需延長借閱時間的，應在到期前由本人提出申請并注明理由，經科教處審核，醫務處審批同意后，方可辦理續借手續，但最長也不能超過1個月。3.借閱的病例數量超過10份應提前2天預約，借出的病例應按規定時間歸還，中途不得轉借他人，不得泄露患者隱私。
4.借閱病歷室管理人員應做好登記（包括借閱日期及歸還日期），病例借出后要在病歷架上使用示蹤卡，并及時催還；病歷歸還時應認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等，發現問題應及時追究；歸還的病例應及時上架、歸位。5.病歷借閱歸還率應達100%。對逾期不還而又不辦理續借手續的，按醫院有關規定處理；對丟失病歷者，還應承擔因病歷丟失所造成的相應法律責任。
（五）病歷復印制度
1.醫務處負責受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人及保險機構復印或者復印病歷資料的申請。受理申請時，申請人應按要求提供有關證明材料。
2.公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及出示執行公務人員的有效身份證明后由醫務處予以協助。
3.可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（包括體檢表）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
4.發生醫療事故爭議時，若醫患雙方認為必要，可由醫務處在患者或其代理人在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等，封存的病歷由醫務處保管。封存的病歷可以是復印件。
（六）電子病歷管理制度 1.總則
（1）為加快醫院信息化建設，提升醫院的管理運作水平，提高醫務人員的工作效率和醫療決策的正確性，實現病歷質量的網上監控和疑難復雜病例的網上遠程會診，方便病例的檢索，診療數量、質量的統計與分析，使病歷更好的服務于臨床，科研、教學和醫院管理工作，醫院實行電子病歷。（2）電子病歷必須執行《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》、《電子簽名法》、《病歷書寫規則》等國家、地方相關法律、法規和規章制度，應符合“客觀、真實、準確，及時、完整” 的基本原則。
（3）信息處、醫務處、護理部和質量管理處依據其職能分工，分別負責計算機系統的安裝與維護、電子病歷流程的監控與協調、醫療文書格式的審定與規范、醫療人員的操作培訓與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關制規章制度。任何科室和個人不得逾越信息處、醫務處、護理部和質量管理處，修改程序或增減功能。
（4）使用計算機制作病例的醫務人員，應接受計算機書寫病歷的操作培訓，經考核合格者由本人提出書面申請并注明使用范圍，經科主任、護士長審核，報醫務處、護理部審批同意后，由信息處開通用戶。因工作需要，經有關職能部門同意進入電子病歷系統的其他人員，應在相應的職責和權限范圍內開展工作。醫務人員或管理人員調離崗位或較長時間外出或停止授權范圍工作后，有關職能處室應及時向醫務處、護理部提出注銷其使用電子病歷權限，信息處接到通知后應及時辦理注銷。醫務處、護理部應建立電子病歷使用人員明細賬，內容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經醫務處、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權限，一經查實按醫院有關規定進行處理。
（5）所有用戶應嚴守個人工作密碼，嚴格遵守有關規章制度，以實事求是的科學態度，認真、及時、正確地完成病歷、醫囑及其他醫療文書，實施保護性醫療措施，做到不泄露病人的隱私，不泄露醫院的醫療統計信息。（6）為滿足臨床、科研、教學和醫院管理工作需要，電子病歷系統必須保證每周7天、每天24小時安全運行。2.電子病歷的制作與修改
（1）病人就診時由掛號處或住院初開始建立電子病歷，隨后由有關醫務人員，按照電子病歷的規定格式及病歷書寫的有關要求制作病歷。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入；病人的病史及相關記錄由臨床醫師輸入；護理信息由護士輸入；協助檢查由相應科室工作人員輸入；診斷及手術分類編碼由病案室工作人員輸入；住院費用由住院處輸入；處方記錄由門診接診醫師輸入。
（2）在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫護人員應依法制作紙質病歷，并按規定親自做好手工簽名。已歸檔的電子病歷和紙質病歷，應充分體現病歷的客觀性、真實性、準確性、完整性、科學性和法律性等特點。
（3）經管醫師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉出、轉入情況時，應由值班醫師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關內容并親自手工簽名。
（4）住院期間的病歷如有必要修改，其修改必須符合有關規定。除所屬上級醫師外，嚴禁修改非本人建立的病歷內容。上級醫師對所屬下級醫師用計算機記錄的病歷和其他各種醫療文書應及時、認真地審核、修改，在打印的紙質病歷上應用紅筆修改和簽名，同時應注明修改時間。（5）在病例制作過程中，任何作假行為致病力不真實所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔相關責任。3.電子病歷的保管與留痕
（1）為確保病歷的恒久保存，信息處應對每一份病歷做好災難備份，為患者的病史、診療經過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。
（2）每一位出院病人，應有一份完整的紙質病歷，有關科室應按出院病歷歸檔程序，將該病例及時送病案室存檔。
（3）為保護患者和醫務人員的合法權益，保證在處理醫療事故、判定法律責任時有據可查，信息處應做好電子病歷的書寫和修改痕跡保留，包括書寫人、書寫時間、書寫內容和歷次修改人、修改時間及修改內容，同時建立安全日志保存在數據庫中。4.電子病歷的查閱與傳遞
（1）電子病歷實行分級保密制度，即按市級干部保健對象病歷；醫療糾紛病例；疫情、災害、特殊事件病例；死亡病人病歷；一般病人病歷等，分為五級，醫、藥、護、技及行政人員應在授權范圍內查詢。（2）參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權限范圍內，可以查閱和共享相關病人歷次就醫的病歷資料、處方/醫囑內容、檢查/檢驗結果、醫學影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關信息。（3）因臨床醫療工作需要，經審批后可以在允許的范圍內進行電子病歷的內部交換。
（4）因遠程會診或醫療事故鑒定的需要，經批準后可將當事患者病歷的部分或整體內容，通過拷貝或刻錄后向有關醫療單位或主管部門遞交。（5）公安、司法及保險公司等部門因公務需要查閱病歷時，一律憑證明通過醫務處在醫院病案室查詢紙質病歷。
（6）在查閱、傳遞中，有關人員應注意做好保護病人隱私和防止系統敏感信息外泄工作。
（7）參與制作和使用電子病歷的當事人，未經同意和授權，無權進入他人電子病歷工作系統，否則，所造成的不良后果責任由違者自負。哎，
? 外科病歷書寫心得體會
20__年以來，在縣衛生局及我院領導班子的正確指導和大力支持下，我科全體醫護人員以黨的xxx精神為指導，認真貫徹科學發展觀，更新思想觀念、改進工作作風、強化內部管理，進一步增強職工的競爭意識、質量意識，圓滿完成了全年各項工作目標，現總結如下：
一、不斷擴大業務，順利完成本年度目標任務
20__年是我科挑戰與機遇并存的一年，這一年我院進行門診綜合樓及職工樓的建設，很大程度地影響了全院尤其是我科的就醫、辦公環境，但由于院領導及職工同心協力，共渡難關，最終又明顯地改善了我科就醫、辦公環境，使我科取得了可喜的成績，全年的業務收入達到___萬元，比去年同期增長了__%;入院人數達___人次、門診人數達____人次，分別比去年同期增長__%和__%，取得經濟效益和社會效益雙豐收。
二、深入開展先進性教育，提高干部職工的政治思想素質
自今年_月份以來，我科貫徹開展創先爭優活動，統一思想，堅定信心，從責任意識、安全意識、服務意識來教育職工，提高職工的事業心和責任心;從工作作風和工作能力等方面查找不足，認真整改;通過義診、下鄉隨訪體檢等活動進一步提高了職工救死扶傷和全心全意為人民服務的宗旨教育，并通過實施開展“誠信在衛生，滿意在醫院”活動、組織“展白衣天使風采，樹xxx員形象”活動、開展“醫院管理年”活動和實施“醫療惠民工程”四項舉措推動了醫院各項工作的進一步發展，全面提升了科室形象。
三、加強科室內部管理，優化服務環境，提高服務質量
四、規范醫療質量管理，提高醫療技術水平
1.注重人才隊伍建設
我科人員利用早班交班時間、休息時間，努力學習專業知識，利用病歷討論，主任查房積累臨床經驗，業務水平不斷提高，人才隊伍不斷加強。
2.強化規章制度的落實
科內定期召開會議，每周一次，強調醫療安全，狠抓醫生、護士職責執行情況;每月兩次安全質量檢查，對不合格表現給以徹底整改、徹底查辦。
3.抓好“三個環節”的管理和監控
(1)入院時：詳問病史、全面查體，嚴格用藥;
(2)住院時：嚴密觀察，安全護理，文明服務;
(3)出院時：交待事項，建立感情，定期隨訪。
4、加大安全管理力度
①定期進行安全教育，做到制度化、經常化;
②定期對病歷進行檢查和評估;
③定期對安全隱患進行檢查和評估：
四、加強護理質量管理
一是繼續實行護理質量三級管理體系，堅持執行檢查、考評、反饋制度，設立質量可追溯機制，確保各項護理質量達到標準要求;
二是重點監督護理核心制度的執行情況，加強對管理，定期對護理缺陷、護理投訴進行歸因分析，從中吸取教訓，提出防范和改進措施;
三是重點加強對新上崗護士、低年資護士的技術考核。制定出年度護理人員培訓考核計劃和護士規范化培訓計劃，采取各種措施認真組織落實。四是進一步規范護理操作用語、告知程序和溝通技巧，培養護士樹立良好的職業形象。五是充分發揮臨床護理人才的優勢，提升護理隊伍科研水平和技術創新能力。
兒內科病歷書寫范文 第4篇<\/h2>
20xx年科室根據醫院質量與安全管理要求，及“三甲”評審細則的要求，本著加強規范化管理，改善醫務人員服務態度，規范醫療服務行為，改進醫德醫風，努力為患者提供優質的醫療服務，全面提升了醫療質量和服務水平的要求，對全體工作人員進行相關質量與安全培訓，通過培訓及學習，全體中醫科工作人員對醫院質量與安全各項規章制度有了更深入的了解，規范了日常醫療工作，提高了科室醫療質量，有效保障了患者的醫療安全。現將20xx年醫療質量與安全培訓總結如下：
一、對制度進行培訓學習。
1、加強“核心制度”內容培訓學習，促進各項制度的落實。
根據年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質量管理與科室自身建設等方面不斷深入培訓學習。牢記及落實首診責任制、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發現護理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持每月定期召開科室質量與安全小組會議，分析在核心制度執行方面存在的問題，分析原因，提出整改措施，并監督措施的執行，以確保醫療質量與安全的不斷改善與提高。及時對入院患者進行病情評估，根據病情評估制定診療方案；及時進行醫患溝通；每月對住院超過30天的病人進行原因分析，杜絕過度醫療。一年來未發生醫療糾紛和醫療事故，提高了醫療質量，保證了患者安全。
2、規范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質量。
規范培訓學習落實《病歷書寫基本規范》。每周抽查運行病歷，在運行病病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發現、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，重點強調病歷書寫的高質量和完整性，疑難病歷、死亡病歷和危重病歷的書寫質量，檢查護理病歷書寫質量，各種同意書書寫質量，大型設備申請，二三線抗菌藥物申請、醫囑執行記錄等。定期分析病歷書寫方面存在的問題，找出原因，制定整改措施。通過嚴抓病歷質量和各項規章制度落實病歷甲級率逐漸提高，未出現丙級病歷，保障了醫療質量和醫療安全。
3、加強醫院感染管理工作。
組織全院醫務人員認真學習《醫院感染管理辦法》和相關技術規范培訓，保障醫療安全。每月進行醫院感染檢查，并進行匯總、分析，加強醫療廢物管理工作，加強醫院重點部門的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染，保證患者醫療安全。一年來未出現院感爆發。
4、加強抗菌藥物的管理
深入學習貫徹《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，加強醫院臨床用藥管理。認真學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》并進行培訓，20xx年我科抗菌藥物使用率小于40%。提高標本送檢率，堅持有樣必采，有樣必送。限制使用及抗生素標本送檢率大于50%，特殊使用及抗菌藥物標本送檢率大于80%，做到了因病施治、合理檢查、合理用藥，杜絕了濫抗菌藥藥物現象的發生。
5、加強處方管理，提高處方質量。
根據《處方管理辦法》，對門診醫師進行培訓，促進臨床合理用藥，提高處方合格率，處方書寫工整規范。
6、加強激素和血液制劑使用的管理
對《臨床用血技術規范》、《臨床用血審核制度》、《輸血不良反應及處理原則》進行培訓和考試，規范了血制品的臨床使用。
二、培訓、落實患者十大安全目標，確?；颊甙踩?。
通過對患者十大安全目標的培訓學習，科室人員在日常工作中嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性；做到在實施任何介入或有創診療活動前，實施者都要主動與患者或家屬溝通，完善關鍵流程識別措施，建立使用“腕帶”作為識別標識制度。嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求，洗手的依從性和正確性均有很大提高。建立了病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規范制度；存放毒、劇、麻醉等藥品有管理和登記制度，符合法規要求。組織全科人員對實驗室危急值進行專項培訓和考試，提高了醫務人員對危急值的認識，能做到接受危急值后及時處置，并在在病程中體現，定期檢查危急值報告執行情況，分析原因，持續改進。認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度；做好基礎護理。認真實施有效的壓瘡防范制度與措施；落實壓瘡診療與護理規范實施措施。定期檢查并持續改進。主動報告醫療安全不良事件，并對產生的原因進行分析，并提出改進措施。主動邀請患者參與醫療安全管理，藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應；告知患者提供真實病情和真實信息的重要性；護士在進行護理和心理服務時，告知如何配合及配合治療的重要性。
總之一年來，科室全面加強了對質量與安全的培訓，科室醫療質量與安全工作不斷提高與進步。
兒內科病歷書寫范文 第5篇<\/h2>
護理文件書寫中存在的不足及整改措施
護理病情記錄,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質量,提高整體醫療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應的整改措施。
1材料與方法
從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷200 份,針對護理方面的內容,即體溫單、醫囑單及護理記錄單等,按醫院護理病歷書寫規范要求認真檢查,對發現的問題進行統計分析。
2結果
醫囑單與護理記錄單存在的問題
在1000 份病歷中,發現醫囑單與護理記錄單存在問題175份( %) 。其中: (1) 數字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59 份( %) ; (2) 護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續分別為31 份( %) 、24 份( %) 、19份( %) 、16 份( %) ; (3) 過敏試驗結果與測量血壓結果未登記、蓋章不清分別為15 份( %) 與11 份( %) 。
體溫單存在的問題
在1000 份病歷中,發現體溫單存在問題61 份( %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份( %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規范21 份( %) ; (3) 格式書寫錯誤17 份( %) 。
3討論
問題分析
從護理病歷書寫規范與法律的角度,對調查發現的問題進行分析。
真實性缺陷
民營醫院護理文件書寫中存在的不足及整改措施
護理病情記錄,是記錄和反應患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質量,提高整體醫療水平。于2007 年3 月,參照《病歷書寫基本規范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應的整改措施。
1材料與方法
從2005 年1 月至2006 年12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查800 份,運行病歷200 份,針對護理方面的內容,即體溫單、醫囑單及護理記錄單等,按醫院護理病歷書寫規范要求認真檢查,對發現的問題進行統計分析。
2結果
醫囑單與護理記錄單存在的問題
在1000 份病歷中,發現醫囑單與護理記錄單存在問題175份( %) 。其中: (1) 數字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59 份( %) ; (2) 護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續分別為31 份( %) 、24 份( %) 、19份( %) 、16 份( %) ; (3) 過敏試驗結果與測量血壓結果未登記、蓋章不清分別為15 份( %) 與11 份( %) 。
體溫單存在的問題
在1000 份病歷中,發現體溫單存在問題61 份( %) 。其中: (1) 體溫與病程記錄不符23 份( %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規范21 份( %) ; (3) 格式書寫錯誤17 份( %) 。
3討論
問題分析
從護理病歷書寫規范與法律的角度,對調查發現的問題進行分析。
真實性缺陷
護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現。檢查中發現有些護士按照自己的意向和需要調整修改護理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導致不同程度的失真現象,在醫囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達 %。(1) 為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關鍵詞或重要數字進行涂改,一旦發生醫療糾紛,其可信度低; (2) 同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據意識。
客觀性缺陷
護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態觀察病情描述不準確、用詞不恰當等。護理文書應是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施,內容應突出護理行為反應護理效果。此外,護理措施中合理飲食也缺乏具體內容。類似不客觀的記錄,占醫囑單及護理記錄單存在問題的 %。
準確性缺陷
護理記錄中,應不斷對病人進行評估,使護理記錄能反映病人的現狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護士對壓瘡進行了詳細觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應的護理措施及動態效果評價也未作詳細記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫護人員將很難舉證其中的因果關系。
及時性缺陷
檢查中醫囑執行時間有誤占醫囑單存在問題的 %。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報告醫生及簽字不及時等。
連續性缺陷
在檢查中還發現護理記錄書寫不連續的問題,如術后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。這種連續性缺陷記錄,占醫囑存在問題的6 、7 % ,也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環節的整體性、連續性。
影響因素
與護士知識不全面有關
護士基礎理論較差、年輕經驗不足、知識面窄,影響了護理文書的書寫質量,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛,使護士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。
與護士責任心和工作態度有關。
一是護士對護理文書的重要性認識不足,表現為書寫時粗心大意。二是缺乏對護理工作的敬業精神。
法律意識淡薄
護理記錄也是一個重要的具有法律效應的醫療文書。特別是《醫療事故處理條例》實施后,明確規定患者有權復印護理記錄。在臨床實踐中,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足,護士普遍自我保護不強。
管理對策
影響護理文書書寫質量的關鍵是人,是護士本身,從這一點出發,我們重點采取下列措施。
強化法律意識,明確護理記錄的作用
利用院內業務培訓、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識,從而達到自覺維護護患雙方權益的目的。
有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓練,結合醫院的需求,派護士外出進修或參觀學習,提高護士綜合素質。
舉辦法律知識講座,對護理文書中潛在的法律問題進行學習和討論。
加強責任心、培養敬業精神
對責任心不強、粗心的護士,在運用制度進行約束的同時,幫助她們認識護理文書質量的重要性;對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。
充分發揮護理管理人員的領導與指導作用
要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況,每周發揮科室質量控制小組的作用,檢查動態書寫情況,發現問題及時改正。并利用早交班時間學習護理病歷的書寫規范,通報存在問題。
健全考核機制,進行全面質量考核,各病區每周自查,護理部每月專項檢查,并進行護理書寫質量反饋和整改要求。護理記錄內涵質量的提高,是一個漫長的過程,需要我們不斷提高護士的整體素質,業務水平,需要對護士的觀察能力,溝通能力,?？评碚撍?甚至文字書寫等多方面的能力進行持續改進。
兒內科病歷書寫范文 第6篇<\/h2>
病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 （急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當使用中文和醫學術語。
通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。 進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。
上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6個時內據實補記，并加以注明。 對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。
患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。
患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 。
兒內科病歷書寫范文 第7篇<\/h2>
一、根據病房管理制度制度定期進行檢查和考核
檢查內容包括：
1、床單位整潔，無血跡，病人床頭桌物品簡約有序，病房定時通風消毒。
2、治療室環境、治療臺、墻壁干凈，治療車物品擺放整齊，醫療垃圾是否分類處理。護士站休息室衛生干凈。
3、認真、及時測量生命體征，體溫單、交班報告書寫規范。
4、出院病人結賬無差錯。
檢查方法：
1、每周隨時檢查病房情況，及時詢問患者情況
2、不定時抽查幾份結賬病歷。
3、定期檢查病歷書寫情。
4、每月組織一次科會對檢查出現的問題進行分析改正。
二、合理安排各班護士職責
根據病房實際情況和工作人員的現有情況，分配出各個崗位和各班護士職責。分為：白班、治療班、夜班。
三、組織進行業務學習
在熟練掌握常見的幾項操作的同時，多開展一些現在病房很少開展的項目。每月利用挺休日進行考核。
兒內科病歷書寫范文 第8篇<\/h2>
一、填空題：（每空2分）
1、手術記錄應在（ ）小時內由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ ）審閱后簽名。
2、手術安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。
3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用（ ）劃在錯字上，并保留（ ）清楚、可辨。并注明（ ），（ ）簽名。
二、單選題：（每題3分）
1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）
A。提示疾病主要屬何系統 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出發生并發癥的可能D。指出疾病發生發展及預后 E。。文字精練、術語準確
2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）
A。癥狀及體征的變化 B。體檢結果及分析 C。各級醫師查房及會診意見 D。每一天均應記錄一次 E。臨床操作及治療措施
3、病歷書寫不正確的是（ ）
A，入院記錄需在24小時內完成 B、接收記錄有理解科室醫師書寫 C、轉科記錄由原住院科室醫師書寫 D、手術記錄凡參加手術者均可書寫
4、下列哪項不是手術同意書中包含的資料（ ）
A。術前診斷、手術名稱 B。上級醫師查房記錄 C。術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?E。經治醫師或術者簽名
5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）
A。讓患者盡量使用醫學術語 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 C。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確
6、術后首次病程記錄完成時限為（ ）
A。術后6小時 B。術后8小時 C。術后10分鐘 D。術后
即刻 E。術后24小時
7、死亡病歷討論記錄應在多長時光內完成（ ）
A。7天 B。9天 C。14天 D。3天
E。24小時
8、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）
A。 主訴 B。 現病史 C。 既往史 D。 個人史 E。家族史
9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）
A。 主訴 B。 現病史 C。 既往史 D。 個人史 E。家族史
10、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（ ）小時內完成
A。8小時 B 24小時。 C。48小時。 D。 72小時 E。6小時
三、多選題：（每題5分）
1、既往史包括下列哪幾項（ ）
A。傳染病史及接觸史 B。手術外傷史 C。家族遺傳病史 D。局灶病史 E，預防接種時及藥物過敏史
2、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）
A。一級護理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能變化的病人
D。 當天術后的病人 E。醫院內感染的病人
3、現病史資料包括（ ）
A。 發病狀況主要癥狀特點及其發展變化狀況 B。 伴隨癥狀 C。診療經過及結果 D。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結果 E。性別、年齡、職業
4、住院志的書寫形式包括（ ）
A。入院記錄 B。 再次或多次入院記錄 C。24小時內入出院記錄 D。 24小時內入院死亡記錄 E。死亡病例討論記錄
5、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ ）
A。名稱 B。型號 C。使用數量 D。 廠家 E。 地址
6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）
A。疾病的診斷 B。 疾病的治療 C。 死亡原因 D。 死亡診斷 E。死亡時光
四、決定題：（每題2分）
1、醫囑資料前應空兩格。（ ）
2、主訴書寫字數應不超過18個字。 （ ）
3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。 （ ）
4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別 （ ）
5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。(） （ ）
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ ）
7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。 （ ）
8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（ ）
9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。 （ ）
10、二級醫院留住觀察時光不應超過72小時。 （ ）
【答案】
一、填空題
1。24 手術者 2。手術醫師 麻醉醫師 巡回護士 3。雙劃線 原記錄 修改時光 修改人
二、單選：
1。D 2。D 3。D 4。B 5。A 6。D 7。A 8。C 9。D 10。B
三、多選：
1。ABDE 2 。ABCD 3。 ABCD 4。ABCD 5。 ABCD 6。ABCD
四、決定題：
1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 √9。 ×10√
兒內科病歷書寫范文 第9篇<\/h2>
一、住院病歷包括哪些內容住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
二、入院記錄應當如何書寫
（一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、人院日期、記錄日期、病史陳述者。
（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。
（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。
內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。
（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。
內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。
（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。
（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。
內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，肌膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。
（七）?？魄闆r應當根據專科需要記錄專科特殊情況。
（八）輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。
應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
（九）初步診斷是指經治醫師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。
如初步診斷為多項時，應當主次分明。
（十）書寫入院記錄的醫師簽名。
? 外科病歷書寫心得體會
醫療文書質量控制實施方案
為了進一步落實醫療核心制度，提高醫院醫療文書書寫質量，完善醫院病歷環節質量和終末質量控制措施，規范醫療行為，保障醫療安全，特制定本方案。
一、組織領導：
醫院成立醫療文書質量控制領導小組，負責對全院醫療文書書寫的質量進行檢查，提出整改意見及獎懲措施，監督整改落實情況。
組 長：*** 負責對全院醫療文書質量進行監督落實。副組長：*** 負責對住院病歷、住院護理文書、醫囑、申請單進行檢查、評分、并提出整改措施及獎懲意見
*** 負責對門診病歷、門診處方、門診護理文書、各種門診知情同意記錄、溝通記錄等進行檢查、評分、并提出整改措施及獎懲意見
成 員：*** 負責整理記錄醫療文書檢查中存在的問題，協助檢查門診相關醫療文書。
*** 對門診醫療文書負責，協助對住院病歷、醫囑的檢查，并對門診醫療文書中存在的問題進行督促整改。
*** 協助對住院病歷中護理文書進行檢查。*** 對住院病歷質量負責，協助對門診醫療文書的檢查，并對住院病歷中存在的問題進行督促整改。
*** 對住院病歷中護理文書書寫質量負責，協助對門診護理文書的檢查。
二、檢查方法
由醫療文書質量控制領導小組采用不定期抽查的方式對各自職責范圍內的相關醫療文書書寫情況進行檢查，每月匯總，月底進行獎懲。
三、實施細則
1、住院病歷
第一條、住院病歷必須按照《衛生部病歷書寫基本規范》、《病歷質量評分標準》和我院的《病歷質量控制評分表》認真書寫，病歷質量考評滿分100分。終末病歷＞90為甲級病歷，＞75分而≤90為乙級病歷，運行病歷＞75為甲級病歷，＞60分而≤75為乙級病歷 ≤60為丙級病歷，所書寫病歷一律要求甲級病歷率達到100%。
（1）凡評定為丙級病歷者每份病歷扣除責任人工資500元。（2）凡評定為乙級病歷者每份病歷扣除責任人工資300元。（3）住院病人出院后3天，病歷必須歸檔，逾期未交扣發責任人每份50元；遺失病歷的扣發1000元。涉及糾紛（事故）的病歷規定期限內未交或遺失的，按責任性醫療爭議（事故）處理。
第二條、住院志應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成，未按規定時間完成者扣當事人每份100元。
第三條、首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成，未按規定完成
扣責任人每份100元。
第四條、書寫日常病程記錄時，要按照病歷書寫規范中規定的時限認真及時書寫，未按規定時間書寫的，漏記一次扣當事人100元，上不封頂。
第五條、住院病歷中必須體現三級醫師查房制度，主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，主任或副主任醫師（或副院長）查房應72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見，并審核簽字，未按要求完成扣責任人每份100元。
第六條、醫囑書寫不規范、字跡不清楚或藥名書寫未使用通用名，不完整、使用不規范的縮寫和化學元素符號、商品名，不書寫藥物劑型、劑量、用法的、滴速；一處扣責任人100元。有涂改的一處扣責任人100元。
第七條、交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。未按要求完成扣當事人每次50元。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。內容包括轉出或轉入日期，轉入、轉出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。未按要求完成扣當事人每份100元。
第八條、住院1月要有階段小結，階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診
療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。未按要求完成扣當事人每份100元。
第九條、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。未按要求完成扣當事人每份100元。
第十條、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后24內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。急會診申請應由科室主任、副主任或者二值班醫師發出或者審簽，值班醫師不得隨意發出急會診申請，未按要求完成扣當事人每份100元。
第十一條、術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。未按要求完成扣當事人每份100元。
第十二條、術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。未按要求完成扣當事人每份100元。
第十三條、麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。未按要求完成的扣責任人每份50元。
第十四條、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。未按要求完成扣當事人每份100元。
第十五條、手術安全核查記錄及手術風險評估是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。未按要求完成扣責任人每人每份100元。手術或輸血病人未進行感染性疾病篩查的扣責任人每份100元。
第十六條、術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。未按要求完成扣責任人每份100元。
第十七條、麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。未按要求完成扣責任人100元。
第十八條、出院小結是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。未按要求完成扣當事人每份100元。
第十九條、死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成，可能發生糾紛的6小時內完成，內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。未按要求完成扣責任人100元。
第二十條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或副院長主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。未按要求完成扣當事人每份100元。
第二十一條、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。未按要求完成扣當事人每份1000元。手術（有創操作、特殊治療等）同意書是手術者在手術（有創操作、特殊治療等）術前向患者或親屬告知的術中、術后的手術治療風險，患者及家屬同意并簽字的醫學文書。未按要求完成扣當事人每份1000元。
第二十二條、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書，同時應填報輸血不良反應回執單。未按要求完成扣當事人100元。（多次輸血每次輸血必須簽字，保證幾次輸血幾次簽字，同時需要有輸血申請表）
第二十三條、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。未按要求完成扣當事人100元。
第二十四條、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。未按要求完成扣當事人100元。醫患溝通3天內未進行醫患溝通的（患者無簽名視為未溝通），或住院溝通少于2次的，每次扣責任人100元。
第二十五條、住院病歷（指在床病歷），要有門診病歷，無門診病歷者，扣開具住院證醫師100元。
第二十六條、住院證上項目要填全，字跡要清晰，病名要寫全，住址要填到村組。未按要求完成扣開具住院證醫師100元。
2、護理文書
第二十七條：護理病歷應按照《衛生部病歷書寫基本規范》《積玉口鎮衛生院護理病歷考核標準》，及時完整書寫，護理病歷質量考評滿分100分。＞95為合格，＞85為基本合格，≤85為不合格。要求合格文書率100%。
（1）凡評定為基本合格者每份病歷扣除責任人工資200元。（2）凡評定為不合格者每份病歷扣除責任人工資500元。（3）護理病歷應當班及時完成，1份完成不及時扣除責任人每份50元；遺失病歷的扣發1000元。涉及糾紛（事故）的病歷規定期限內未交或遺失的，按責任性醫療爭議（事故）處理。
第二十八條、執行醫囑應簽全名，具體到分鐘，字跡清晰可辯，否則每處扣責任人100元。
第二十九條、凡病歷內容前后矛盾，或前后不符，涂改、按不合格病歷處理。
3、門診處方、病歷
第三十條、門診處方、病歷書寫應按照《衛生部病歷書寫基本規范》《積玉口鎮衛生院門診病歷考核標準》《積玉口鎮衛生院門診處方考核標準》，及時完整書寫，要求門診病歷質量考評＞95，門診處方質量考評達到100分，否則扣除責任人每份100元。
4、申請單、報告單
第三十一條、開具各種申請單應項目齊全、字跡清晰可辨，病史描述簡明扼要，表述清楚，檢查目的、部位明確。一處不合格扣除責任人50元。
第三十二條、報告單一般項目、部位應與申請單一致，內容表述清楚，使用專用術語。嚴禁出現姓名、年齡、部位等錯誤，否則扣除責任人每份100元。
5、其他
第三十三條、醫療文書中嚴禁出現錯別字，每出現1個錯別字扣責任人50元。
第三十四條、凡醫療文書（病歷）內容前后矛盾，或前后不符、涂改、一律視為丙級病歷。
第三十五條、病歷語句不暢，標點符號錯誤，字體大小不一，每份扣責任人50元。
第三十六條、嚴禁無證人員單獨簽署醫療文書或簽署醫療文書后帶教老師不冠簽。否則扣除帶教老師每次200元，學習人員100元。
6、獎則：
第三十七條、獎則：每月評選優秀文書書寫優秀獎季度具體為：
1、住院病歷書寫質量優秀個人： 500元
2、門診病歷書寫質量優秀個人： 300元
3、護理病歷書寫優秀個人： 300元
第三十八條、制度從宣布之日起執行，其他未盡事宜，參照《積玉口鎮衛生院管理方案》執行，最終解釋權歸院委會。
? 外科病歷書寫心得體會
主訴：全身皮膚散在瘀點2天。
現病史：患者2天前無明顯誘因出現全身皮膚散在瘀點、瘀斑，以四肢為甚，伴有牙齦出血，無血便、血尿及嘔血，無畏寒、發熱，無咳嗽。
未就診及治療。
今天仍有出現新鮮瘀點，為進一步檢查、治療擬收住院。
四天前有腹瀉。
自發病以來，無畏寒、發熱，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛及氣促。
無腹脹、腹痛。
大、小便正常，無血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
雙下肢無浮腫。
既往史：xx前有類似病史，經治療后好轉，具體診斷及治療不詳。
否認有高血壓病、糖尿病、肝炎、肺結核、血友病等病史。
否認有外傷史、手術史及輸血史。
否認有藥物及食物過敏史。
預防接種史不詳。
個人史：原籍出生、長大，近五年在ZZ工作，從事化妝品制造工作多年。
未涉及疫水及傳染病區。
無嗜酒史。
吸煙史6年，10支/天。
婚姻生育史：未婚、未育。
家族史：否認家族中有類似疾病患者，否認家族中有肝炎、肺結核、高血壓病、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。
體格檢查T36.5℃p80次/分R20次/分Bp110/70mmHg發育正常，營養不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平臥位，自動體位，查體合作。
定向力、計算力正常。
輕度貧血貌，顏面、口唇無發紺。
無黃疸。
全身皮膚散在瘀點、瘀斑，壓之不褐色。
左鎖骨上窩可及數個綠豆大小淋巴結，質中，無觸痛，移動度佳，表面皮膚無破潰。
頭顱、五官無畸形，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。
伸舌居中，雙側扁桃體未見腫大。
頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。
胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音。
心界正常，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。
腹平軟，未見胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張，未及包塊，無壓痛、反跳痛，肝右肋下2CM，質中等，無觸痛，脾肋下未及。
肝區輕度叩擊痛，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4-5次/分。
外生殖器及肛周未查。
脊柱和四肢無畸形，活動度正常，脊柱無壓痛和叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理征。
輔助檢查BLOODRT:WBC:12.1*10*9/L,HGB:118g/L,RBC:5.25*10*12/L,pLT:3*10*9/L。
初步診斷：血小板減少查因...
? 外科病歷書寫心得體會
清源中心衛生院
病歷書寫質量評比活動總結
為加強醫院內涵建設，進一步規范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，規范醫療行為，確保醫療質量與醫療安全，根據衛生部新頒布的《病歷書寫基本規范》，我院積極開展“病歷質量評比活動”。 病歷質量管理是保障醫療質量和患者安全的基礎工作之一。我院對此項工作高度重視，成立了由院質控科為主導的專項領導小組及各科主任組成的專家組，隨機抽查全院每位醫師的兩份病歷進行評比。參加評比病歷要求：手術科室選擇術后3天以上病歷，非手術科室選擇住院7天以上病歷。參評醫生須具備執業資格。先由科主任們初審，再由院質控科進行二次評審，對全院病歷質量進行考評，并將全院病歷質量評比結果進行通報。醫院對病歷書寫質量優秀的科室及個人予以表彰，對排序落后的科室及個人予以批評。
此次評出的優秀病歷共同特點是格式規范，字體規整，語言通順，病程記錄準確及時，合理檢查，合理用藥，診斷明確，充分體現了他們的醫療水平和高度的責任感。各科室通過本次病歷質量評比活動，能夠對暴露出來的問題進行認真梳理和深入分析，針對存在的問題和薄弱環節，及時改進，逐步完善病歷質量管理制度，建立病歷質量管理長效機制。
通過此次活動的開展，以評促建，進一步規范了臨床病歷書寫行
為，將病歷書寫質量評比活動與日常醫療工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，不斷提高自身基本理論、基本知識和基本技能水平，提高病歷書寫質量，堅持以病人為中心，以醫療質量為核心，規范醫療行為，為廣大群眾提供安全、有效、方便的醫療服務。
經過評比，我院2名同志（馬成林、王伯龍）獲得獎項，評選出的優秀病歷為住院號20xx0678、20xx0671的兩份病歷。
? 外科病歷書寫心得體會
一、醫療工作
（一）嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，不斷加強醫療質量和醫療安全意識。
1、重點加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓。
20xx年x月，專門安排2個課時，對全體職工進行了《醫療糾紛防范預處理》培訓，進一步提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識；加大對質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。
2、嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實工作，每周二進行三級醫師查房，今年共對住院部 例疑難危重患者病例進行了討論。
3. 加強病歷內涵建設，提高病歷質量。
為認真貫徹落實《病歷書寫基本規范》，進一步規范病歷書寫行為，今年x月份醫教科對全體醫務人員進行了《病歷書寫基本規范》培訓，不定期抽查部分 病歷，檢查《病歷書寫基本規范》落實情況。
4、做好臨床路徑試點工作，目前我所在住院部開展了3個病種的臨床路徑試點工作；成立了臨床路徑管理委員會，明確了各自的分工及職責，及時召開會議，不斷完善臨床路徑病種管理工作。全年共對3個病種178病例實行了臨床路徑管理，其中，
…… …… 余下全文
? 外科病歷書寫心得體會
浦東新區光明中醫醫院
一、病歷書寫及質量管理暫行規定
為貫徹落實衛生部《醫院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質量監控、評價和反饋制度，提高病歷質量。我院對病歷質量管理將實行臨床治療組負責制，現就病歷質量管理作如下規定：
（一）基本要求
臨床醫師在執業的不同階段,需要根據其職責范圍,完成一定數量的病歷書寫并達到規定的質量要求。
1、病歷質量要求：各級醫師在各自職責范圍內的病歷，年總病歷質量甲級率＞95%。
2、病歷管理職責范圍：
（1）住院醫師：負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。
（2）主治醫師：除把握全面病歷質量外，重點負責醫療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。
（3）主任（副主任）醫師：除把握全面病歷質量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫療知情同意等。
（二）管理基本流程
1、自我登記：住院醫師在各自治療組內，對自己書寫和負責的出院病歷，根據醫院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫師可以參照住院醫師的方式進行登記。
2、自我評估：主治醫師在各自治療組內，用醫院住院病歷檢查評分表對治療組內住院醫師登記的出院病歷進行評分并記錄。
3、住院醫師及主治醫師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫務科核實備案。
4、醫務科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。
5、各級醫師在晉升申報時，醫院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內登記病歷資料按要求進行評估。
（三）處罰細則：
凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫療服務質量管理考核，同時根據各級醫師職責與轉正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：
1、新分配住院醫師：在其職責范圍內一年出現三份乙級病歷，或一年內出現一份丙級病歷者，延緩1年轉正、定級；同時扣發當月獎金。每出現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。
2、住院醫師（晉升主治醫師前）及主治醫師（晉升副高醫師前）：其職責范圍內一年出現三份乙級病歷或出現一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發當月獎金。每發現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。
３、副主任醫師（晉升主任醫師前）：一年內出現乙級及丙級病歷占其職責范圍內的病歷數5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發當月獎金。每出現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。
４、主任醫師：出現乙級病歷或丙級病歷者，扣發當月獎金，每發現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。
５、進修醫師：在其書寫的病歷中，一年內出現三份乙級病歷者，不發結業證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學習。
二、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經治醫師)
1、首次病程記錄在8小時內完成。
2、主治醫師首次查房記錄48小時內完成。
3、搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補己。
4，術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。
5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。
6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內完成。
7、手術記錄由術者于術后24小時內完成。
三、病程記錄、上級醫師查房間隔時間
l、對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；
2、對病重患者，至少2天記錄一次；
3、對病情穩定的患者，至少3天記錄一次；
4、對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次；
5、新病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級醫師查房記錄；
6、主治醫師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；
7、高級職稱醫師以上醫師的查房記錄每周至少一次。
四、甲級病歷十五個單項否決
1、主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規范或診斷描述錯誤
2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致
3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析
4、電子病歷書寫出現亂碼或拷貝錯誤，造成內容失真
5、首頁空白(醫師填寫部分)
6、傳染病漏報
7、缺入院記錄(包含轉入記錄)
8、學生書寫的入院記錄缺上級醫師修改簽名
9、缺出院錄、死亡記錄、手術記錄、討論記錄（已討論）之一
10、患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄
11、危重患者缺高級職稱醫師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。
12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權書）
13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術記錄、麻醉記錄、搶救記錄
14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整
15、病歷中出現其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單
五、病案管理制度
1、病案室負責集中管理全院的住院病案資料。
2、病員出院后，由經管醫師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內收回，填寫分類卡片，進行整理、核對、裝訂，并根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD-10編碼按順序號存檔。
3、本院醫師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續借手續，續借期為2周。再借時，須歸還后方可。
4、實習、進修醫師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經醫務科批準后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。
5、再次入院病人，需調閱老病歷時，必須由經管醫師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。
6、復印病歷的，醫務科依據《醫療機構病歷管理規定》嚴格把關，經醫務科審核同意并蓋章后方可復印。復印工作由病案室負責執行。
7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經醫務科主任同意。
8、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。
9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
10、嚴守病案資料保密制度。
11、住院病案原則上要永久保存。
六、病歷質量控制制度
1、病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統計、上架。對存在問題的病歷進行登記，上報醫務科，通知科室到病案室或醫務科修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。
2、醫務科要定期或不定期進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取隨機抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。
3、各科室質控小組要切實做好病歷質控工作，定期檢查。其內容包括臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫技報告書寫等。
4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質量檢查小組”、“護理病歷質量檢查小組”、“醫技質量檢查小組”進行病歷內涵質量檢查。
5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫師(包括高、中、初醫師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。
6、由于病歷書寫不真實造成醫療糾紛或影響醫院聲譽，按情節給予相應的紀律處分。
7、將定期、不定期的病歷質量檢查分數納入醫療服務質量考核，與科室獎金掛鉤。
七、科室(二級)出院病歷質控制度
1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：
2、各科住院總醫師對出院病歷質控進行總結(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；
3、醫務科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；
4、對抽查核對發現的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫療服務質量考核；
5、醫務科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；
6、每月5號前，住院總醫師將本月的自查評分表及登記本，送醫務科檢查備案。
八、術前必備醫療文書制度
1、急診手術必備醫療文書：
（1）首次病程記錄。
（2）血常規、出凝血、血糖、電解質等檢查單。
（3）急診手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報告單或穿刺檢驗報告單）。
（4）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。
（5）其他所須的各種知情同意談話單。
2、擇期手術必備醫療文書：
（1）入院記錄。
（2）首次病程記錄。
（3）術前上級醫師查房記錄。
（4）手術醫囑。
（5）血常規、血型、尿常規、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片、傳染病四項（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）、60歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。
（6）擇期手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單）。
（7）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。
（8）其他所須的各種知情同意談話單。
九、住院病人常規輔助檢查制度
1、凡是住院病人必須常規檢查血常規、尿常規、大便常規、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片（產科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）。
2、外科手術患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。
3、如病人入院常規輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復查和處理。
浦東新區光明中醫醫院
? 外科病歷書寫心得體會
入院病歷
姓名
醫學病歷
工作單位職別
童車廠工人
性別
男
住址
江寧路10000號
年齡
36歲
入院日期
xx-10-522：00
婚否
已
病史采用日期
xx-10-5
籍貫
江蘇省南通市
病史記錄日期
xx-10-6
民族
漢
病情陳述者
患者妻
主訴香蕉水火焰燒傷周身2小時
現病史今晚8時患者在家中油漆家具時，不慎香蕉水著火，家具和患者衣服著火并燒傷皮膚，鄰居迅速用水滅火。約10分鐘后患者被人救出，當時神志清楚，被人用床單包裹后用救護車送至東方醫院，在該院靜脈滴注平衡鹽液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，創面清創包裹后轉來本院，急診入院。
過去史平素身體健康。14歲時患過痢疾，經用氯霉素治愈，未再復發。1985年春曾接種五聯制劑3針。
系統回顧
五官器：無眼痛、視力障礙、耳流膿、重聽、流鼻血、牙痛等史。
呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。
循環系：無心悸、心前區痛、呼吸困難及高血壓史。
消化系：14歲時曾有發熱、酸痛、紅白便每日10次，無嘔血，黑便及黃疸史。
血液系：無頭昏、鼻出血、牙齦出血及皮膚瘀斑史。
內分泌系：無怕冷、怕熱、多汗、多食、顯著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。
神經精神系：無眩暈、抽搐及精神錯亂史。
運動系：無游走性關節腫痛、關節脫位及骨折史。
外傷及手術史：無。
中毒及藥物過敏史：無。
個人史生于上海，7歲上學。曾到南通、北京等地工作。無挑食及煙酒嗜好。妻體健，生有一子。
家族史父母體健，兩妹健在。否認遺傳病史。
體格檢查
一般狀況體溫37.8℃，脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，體重58kg。發育正常，營養中等。神志清楚，表情痛苦，煩躁，語音無嘶啞，檢查欠合作。
皮膚小腿、足部和大腿后側皮膚正常，腹部和大腿內外側皮膚微紅，四肢冰冷，足背動脈搏動弱，趾端充盈反應緩慢。
淋巴結全身表淺淋巴結不腫大。
頭部
頭顱：對稱，無畸形，無壓痛，頭皮未燒傷。
眼部：眉毛存在。兩眼瞼水腫，眼球運動靈活，結膜輕度充血、水腫，鞏膜不黃染，角膜光滑、透明，雙瞳等大同圓，對光反應靈敏。
耳部：耳郭無畸形。外耳道無溢膿，乳突無壓痛。聽力粗測正常。
鼻部：鼻部皮膚潮紅，鼻毛燒焦，通氣暢通，鼻中隔無偏曲。嗅覺正常，鼻竇無壓痛。
口腔：口周皮膚粘膜水腫，上有散在大小不等水皰，齒無異常，牙齦無出血。舌質淡紅，苔薄白滑。品腔粘膜無腫脹及出血。咽稍充血，扁桃體不腫大。發音不嘶啞。
頸部詳見燒傷外科情況
胸部胸廓形態正常，兩側對稱。皮膚見燒傷外科情況。
肺臟視診：呼吸運動兩對稱，節律正常。
觸診：呼吸運動兩側相等。
叩診：反響正常。
聽診：呼吸音及語音傳導兩側對稱。未聞及干、濕羅音及摩擦音。
心臟視診：心前區無隆起，心尖搏動不明顯。
觸診：心尖搏動在左側第五肋間銷骨中線內1cm。心前區無抬舉性搏動、震顫及磨擦感。
叩診：心濁音界如右表。鎖骨中線距前正中線9.5cm。
聽診：心率100/min，各瓣音區心音正常，未聞及雜音，A2＞P2，無心包磨擦音。
腹部視診：皮膚見燒傷外科情況。腹式呼吸存在，無胃腸蠕動波。
觸診：腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝、脾不腫大。
叩診：呈輕度濁音，肝濁音界上界在鎖骨中線第5肋間。
聽診：腸鳴音不亢進，3～5/min。胃區無振水聲，肝、脾區無磨擦音，未聞及血管雜音。
外陰及肛門陰毛呈男性分布，陰莖、陰囊發育正常。肛門無外痔、肛裂及瘺管。
脊柱及四肢脊柱、四肢無畸形，無杵狀指、趾。兩上肢因皮膚燒傷活動受限，兩下肢活動自如。指、趾甲床無微血管搏動，股動脈無槍擊音，足背動脈搏動較弱。
神經系膝關節、踝關節運動良好。小腿、足部感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯廳征及克尼格征陰性。
燒傷外科情況
面部皮膚紅腫，上有大小不等水皰，以鼻部以下居多，疼痛敏感。
頸、胸、上肢（除手掌）多呈黃褐色，小部分呈蒼白色或炭化硬痂，透過焦痂可見粗大血管網，在上臂、前臂形成環狀焦痂。大部分觸、痛覺喪失。
大腿前側、手掌、痛部有水皰，表皮多已破，創面紅白相間，觸、痛覺遲鈍。創面無臭味。
檢驗及其他檢查
血像：血紅蛋白149g/L，白細胞計數28109/L，中性93%，淋巴7%。出血時間1min，血凝時間2min，血小板計數95109/L。
尿常規：比重1.020,蛋白陰性，尿糖+++，紅細胞2～4/HP，白細胞0～1/HP。大便常規陰性。
血液生化檢驗：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：總膽紅素10mol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。
胸部X線片陰性。心電圖正常
小結
患者男性，36歲，因香蕉水火焰燒傷周身2小時急診入院。傷后曾在外院行清創術及補液500ml。入院時神志清楚，較煩躁，脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，體重58kg。四肢冰冷，足背動脈搏動較弱。心肺檢查正常。面部紅腫有大小不等水皰。頸、胸、兩上肢為黃褐色，痂下可見粗大血管網，感覺喪失。背部、手掌、大腿前側皮膚上有小水皰，部分撕破，創面紅、白相間，感覺遲鈍。鼻毛燒焦。血紅蛋白149g/L，白細胞計數28109/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清電解質正常。
最后診斷
初步診斷
同右
1.火焰燒傷（香蕉水）
總面積64%
淺Ⅱ8%
深Ⅱ25%
Ⅲ31%
2．燒傷性休克
3．吸入性損傷，輕度
病程記錄
xx-10-524：00
患者因香蕉水火焰燒傷2小時急診入院。入院時患者脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，煩躁，四肢冰冷。燒傷總面積64%，頸、胸、兩上肢為Ⅲ燒傷，面部、背部、手掌為Ⅱ燒傷。鼻毛燒焦。入院診斷：（1）特重度燒傷；（2）燒傷性休克；（3）吸入性損傷，輕度。目前主要處理是（1）抗休克治療：①采用膠晶公式補液；②靜脈切開保持輸液通道；③留置導尿觀察每小時尿量；④必要時應用鎮靜、鎮痛藥。（2）他面處理：①創面暴露，定時熱吹風；②創面細菌培養；③抗生素治療。（3）特別護理。今日第一個24小時補液總量擬用7250ml。膠體與晶體比例為0.1：1。
歐陽
xx-10-621:00患者傷后25小時，意識朦朧，煩躁不安，用哌替啶（度冷?。┘赢惐海ǚ悄歉┍闫浒察o。全身創面潮濕，Ⅱ度創面色澤紅潤，Ⅲ度創面呈灰黃色。心率110/min，律齊，呼吸21/min，呼吸音正常。24小時排出量1740ml，每小時約72ml。今日第1個24小時實際補洲量為7250ml，詳見下表。
膠體
血漿1000ml,
右旋糖酐40750ml
合計
1750ml
晶體
平衡鹽液3500ml
3500ml
水分
10%葡萄糖液2000ml
200ml
輸液總量7250ml
上表按全國燒傷會議推薦公式：第1個24小時輸液量，每1%燒傷面積（Ⅰ、Ⅱ度）按體重給予膠體和電解質溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml。膠體和晶體的比例，根據傷情一般為0.5:1.0。
患者體重58kg，燒傷面積64%，傷后第1個24小時的輸液量：
膠體：58640.5=1856ml
晶體：58641=3712ml
水分：2000ml
總量：7568ml
入量：出量=4.2:1，歐陽主治醫師指示第2個24小時補液量為第1個24小時的半量，抗生素中將青霉素改為氨芐青霉素。
歐陽
xx-10-10術前小結
患者傷后第5天。休克期已過。全身情況穩定。創面干燥，無分泌物。胸部焦痂和痂皮堅固，故呼吸較費力，兩肺呼吸音較低，無干、濕羅音。體溫38℃，脈搏104/min，呼吸24/min。檢測血紅蛋白149g/L，白細胞計數9109/L,中性98%。尿蛋白+，紅細胞滿視野，白細胞0～2/LP。血液電解質和肝功能正常。創面培養有大腸桿菌生長。根據病人情況，經科內討論決定，明日上午在全麻下行兩上肢切痂和打洞異體植皮術。已做好患者思想工作和通知單位領導、家屬，均同意手術。
歐陽
手術記錄（第1次）
手術日期xx-10-10
術前診斷1.火焰燒傷，總面積64%，淺Ⅱ8%，深Ⅱ25%，Ⅲ31%
2.吸入性損傷（輕）
術后診斷同上
手術名稱兩上肢切痂，打洞異體皮植皮術
手術者歐陽
麻醉方式全麻
麻醉者陳西賓
手術經過平臥位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮膚，鋪消毒巾。手術分兩組進行。
每組分別切除一側上肢焦痂，上至肩關節下方8cm處，下至手指近側指間關節、手掌兩側魚際處，深達筋膜。焦痂切除共約17%。仔細止血后，用打洞異體皮覆蓋創面。上用慶大霉素紗布、多層厚紗布覆蓋包扎。術中輸血共1200ml?；颊咝g中情況平穩，手術經過順利。術畢安返病房。
歐陽
植皮手術記錄（第2次）
姓名陳兵傷后第7天手術日期xx年10月12日術者歐陽林王風
術式兩小腿取皮，兩上肢異體皮洞內嵌皮術麻醉全麻麻醉者陳西賓
術前全身情況良好尚好一般較差衰弱重篤敗血癥無
血漿蛋白56g/L白/球36/20g/L
肉芽組織狀態鮮紅蒼老易出血水腫壞死組織粘性
分泌物創面細菌金黃色葡萄球菌
創面準備抗菌藥磺胺嘧啶銀其他0.05%洗必泰濕敷1/d,2d
手術焦痂處理切痂削痂部位兩上肢面積17%（1800cm2）
皮片種類自體皮植皮方法異體皮洞內嵌皮術
供皮部位兩小腿方法徒手取皮刀皮片厚度0.2～0.3mm
面積700cm2（約占體表面積8%）
植皮部位兩上肢面積1800cm2（約占體表面積17%）
皮片大小0.3cm0.3cm皮片間距0.5cm
皮片保存方法
術后供皮區處理包扎，內層凡士林紗布加厚層紗布
植皮區處理慶大霉素紗布包扎
結果（該項術后補記）
植皮成活率90%異體皮存活時間21d植皮失敗原因感染
供皮區愈合時間2周感染無
歐陽
xx-12-24出院記錄
患者醫范文，男，36歲江蘇人，因火焰燒傷周身2小時，于xx-10-5，21：50急診入院。今日出院，共住院80天。入院時神志清楚，輕度煩躁，四肢冰冷，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸20/min。鼻毛燒焦。心肺正常。面頸部軀干兩上肢和大腿面燒傷總面積64%，淺Ⅱ8%，深Ⅱ25%，Ⅲ31%。
入院診斷①燒傷，特重度；②燒傷性休克；③吸入性損傷，輕度。
入院當日行清創、補液、抗休克、抗感染和對癥治療。病情穩定后，于傷后第5天行兩上肢切痂和打洞異體皮移植。傷后第7天行兩小腿取皮及兩上肢異體洞內嵌皮術。以后又4次行頸、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植術。于xx-12-23創面全部愈合。除左手4、5掌指關節輕度背屈畸形外，余無畸形。功能基本恢復。
出院診斷同入院診斷。
出院囑咐①注意保護術區；②加強功能鍛煉；③門診定期復查。
? 外科病歷書寫心得體會
現病史：X月前患者無明顯誘因出現反復咳嗽、咯痰、為陣發性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。
查 體：消瘦，右側呼吸動度及語顫減弱，叩濁，右側呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫 診 斷: 原發性支氣管肺癌
現病史：X月前無明顯誘因出現吞咽不適，隨后出現進行性吞咽困難，初為固體食物，后進食半流質、流質飲食時亦可出現，伴有咽下時疼痛，惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。
查 體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動性濁音陰形。 診 斷：食道癌
現病史：X月前無明顯誘因出現上腹不適，繼之出現上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳，入院前X天出現嘔血，伴有黑便。
查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質硬腫塊，肝脾無腫大，肝腎區無叩痛，移濁陰性。
現病史：X月前，患者無明顯誘因出現大便次數增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無規律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進行性消瘦，低熱、全身乏力不適。 查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹 軟，腹部捫及約xcmXcm大小包塊，質硬，活動度差，壓痛明顯，肝脾無腫大，肝腎區無叩痛，移濁陰性。
現病史：入院前X月，患者出現腹痛，右上腹為主，持續性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進行性乏力，消瘦，無畏寒發熱，無胸悶胸痛，無少尿。 查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無曲張，右肋緣下10cm捫及XcmXcm大小包塊，質地堅硬、表面呈結節樣，壓痛，脾臟腫大，移動性濁音陽性，雙下肢不腫。 診斷：原發性肝癌
現病史：入院前X月出現腹痛，中上腹持續性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時加重，彎腰時可緩解，出現全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。
查體：消瘦，淺表淋巴結未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無明顯壓痛，移動性濁音陰性。
現病史:入院前X月，患者出現發現、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊，約黃豆大小，進行性長大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。
查體：消瘦、貧血貌，右側鎖骨上捫及xcmXxcm大小包塊，質硬，活動度差，無壓痛，界清，余多處淋巴結捫及腫大，雙肺無干濕鳴，服軟，無壓痛。
現病史：入院前X月，患者出現解小便困難，尿流緩慢，尿線變細，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無肉眼血尿，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛不適，無大小便失禁。
查體：神清語晰，淺表淋巴結無腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。
現病史：入院前X月，患者出現同房后出血，出量少，自行停止，后出現不規則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現尿頻、尿急表現。
現病史：入院前X月，患者出現絕經后陰道異常出現，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。 查體：婦科所見
現病史：患者X月前出現腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無未寒發熱，無異常陰道流血流液，無尿頻、尿急、X月前捫及腹部拳頭大小包塊，
查體：神清語晰，淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，下腹可捫及cmXcm大小包塊，質硬，活動度差，壓痛，肝腎區無叩痛，移動性濁音陽性腫瘤科住院病歷書寫模板，雙下肢
現病史：入院前X月，患者無意中發現左乳包塊。約核桃大小，無疼痛，包塊進行性長大，無畏寒發熱，無惡心嘔吐。 查體：全身淺表淋巴結未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmXcm大小包塊，質硬，活動度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結無腫大。雙肺呼吸音清，心律整齊，腹軟， 雙下肢不腫。
主訴：XX癌放化療后x天，畏寒發熱X天 現病史：入院前X天，患者行Xx癌放化療，出入院前X天出現畏寒、發熱，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，無盜汗及胸悶胸痛，間斷出現惡心嘔吐不適，精神飲食差。查白細胞提示：X109/l。 查體：體溫38.5℃，淺表淋巴結無腫大，咽后壁紅腫，雙肺問及濕鳴，心律整齊，服軟，無壓痛
? 外科病歷書寫心得體會
醫院病歷書寫基本規范與管理制度(五)
為切實提高我院醫療質量、管理水平和醫務人員的業務素質,促進醫務人員以嚴肅認真、實事求是的科學態度書寫病歷,確保病歷資料的完整性和客觀公正性,為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據,根據衛生部和衛生廳新修定的《病歷書寫基本規范》和《住院病歷質量評價標準》,特制定我院病歷書寫基本規范與管理制度。
一、病歷書寫規范
病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載,是醫務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據,是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫療活動記錄。因此要求醫務人員書寫病歷必須嚴肅認真、實事求是、客觀公正。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下:
(一)病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應盡量保持同一顏色,需要復寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色油水的圓珠筆,計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
(二)病歷書寫應使用中文和醫學術語(部分可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫,確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯合公布的《簡化漢字總表》之規定書寫,不得自行杜撰。數字一律使用阿拉伯數字書寫。
-
★述職報告之家ys575.Com精華濃縮:
- 外科護士工作心得體會?|?心得體會?|?校長心得體會?|?感恩心得體會?|?外科病歷書寫心得體會?|?外科病歷書寫心得體會
(三)各項記錄必須有完整日期。統一使用公歷,按'年、月、日'順序填寫,必要時注明時刻。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。
(四)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,邏輯性強,文字工整,字跡清晰,標點正確。病歷書寫過程中出現錯字時,應用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
(五)病案首頁和各種表格記錄的欄目,必須逐項認真填寫,不得遺漏。無內容者劃'-'。每張記錄表格楣欄的患者姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。
(六)對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動,應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其授權的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。
(七)病歷應按規定內容書寫,并由醫務人員簽全名。
1、實習、試用期醫務人員書寫的病歷,應經過我院具有執業資格的醫務人員審閱、修改并簽名。
2、進修醫務人員應由其接收科室根據其勝任本專業工作的實際情況,經科主任認定報醫務科批準后書寫病歷。
3、入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨便取消住院號,但可不書寫入院記錄,應詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄及首次病程記錄(如為特定項目,需向醫務科書面申報,批準后才可以免寫首記),內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷,醫師簽名等,患者未辦入院手續在送病房途中或病房、手術室死亡,接診或參加現場搶救的醫務人員應在門診或急診病歷上書寫記錄,患者歸門診或急診死亡統計。
4、入院記錄中的'病史陳述者'醫師填寫后,如有必要(如:病人購買了商業保險等的)可請患者在其后簽名,以避免醫療糾紛發生。
5、術前要有手術者查看患者的記錄,要有麻醉師查看病人的麻醉師書寫的記錄。所有記錄要求寫具體內容,不能只寫'看過病人'。術前一天應有病程記錄,主要記錄術前準備情況及患者有無新情況出現等。
6、搶救:指對具有生命危險(生命體征不平穩)病人的搶救,每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄(包括搶救起始時間和搶救經過),無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數:
(1)危、急重病人的連續性搶救,使其病情得到緩解,按一次搶救成功計算。
(2)經搶救的病人,病情穩定24小時以上再次出現危急情況需要搶救,按第二次搶救計。
(3)如果病人有數次搶救,最后一次搶救失敗而死亡,則前幾次搶救計為搶救成功,最后一次為搶救失敗。
(4)慢性消耗性疾病病人的臨終前救護,不按搶救計算。
(5)搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
(八)上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期,修改人員姓名,并保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。
(九)各種癥狀和體征要用醫學術語記錄。對患者提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷采用通用的疾病名稱,譯名應以《英漢醫學詞匯》和全國高等醫學院校統一教材的名稱為準。不得寫化學分子式(如nacl),不得寫不恰當的簡稱(如支擴、高心等)。
(十)計量單位:一律采用中華人民共和國法定計量單位。
(十一)診斷名稱應確切,要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次,按順序排列。主要疾病應列于最前,其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱,應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。
1、診斷名稱使用'初步診斷'、'入院診斷'與'修正診斷'。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為'初步診斷',主治醫師首次查房所確定的診斷為'入院診斷',應寫在初步診斷下方,如入院診斷與初步診斷相同,則上級醫師在寫初步診斷的醫師前面加簽自己姓名即可;若不一致,主治醫師應在初步診斷下方寫出入院診斷,并簽上姓名與日期。
2、修正診斷寫在入院記錄末頁記錄的左下方,并注明修正日期(要有相應日期的病程記錄,作修正說明)。
(十二)凡藥物過敏者,應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者,應在欄內寫'未發現'。
(十三)化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊,并及時標識,其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。
(十四)住院體檢患者的記錄,按入院記錄的內容與要求書寫。
(十五)進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師(士)(即未取得執業醫師資格的輪轉科醫師/士)輪轉每個專業應書寫入院記錄
(既往史須系統回顧,體格檢查須對各系統器官的陽性、陰性體征詳細描述)不少于5份。上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字,以示負責。
(十六)門診醫師必須按規定書寫門診病歷,門診病歷書寫應規范。
1、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
3、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果,診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
4、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。
5、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
(十七)住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
1、入院記錄是指患者入院后,由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成,24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
2、入院記錄的要求及內容。
(1)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。
(2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。
(3)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
①發病情況:記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。
②主要癥狀特點及其發展變化情況:按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發展情況。
③伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。
④發病以來診治經過及結果:記錄患者發病后到入院前,在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號('')以示區別。
⑤發病以來一般情況:簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況,可在現病史后另起一段予以記錄。
(4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
(5)個人史,婚育史、月經史,家族史。
①個人史:記錄出生地及長期居留地,生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好,職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史,有無冶游史。
②婚育史、月經史:婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡),月經量、痛經及生育等情況。
③家族史:父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無與患者類似疾病,有無家族遺傳傾向的疾病。
(6)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般情況,皮膚、粘膜,全身淺表淋巴結,頭部及其器官,頸部,胸部(胸廓、肺部、心臟、血管),腹部(肝、脾等),直腸肛門,外生殖器,脊柱,四肢,神經系統等。
(7)?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。
(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果,如系在其他醫療機構所作檢查,應當寫明該機構名稱及檢查號。
(9)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況,綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。
(10)書寫入院記錄的醫師簽名。
3、再次或多次入院記錄,是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結,然后再書寫本次入院的現病史。
4、病程記錄是指繼入院記錄之后,對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
病程記錄的要求及內容:
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄,應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。
1、病例特點:應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點,提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。
3、診療計劃:提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫,也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫,但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時,首先標明記錄時間,另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應當具
體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定,內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄,內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際,交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經轉入科室醫師會診并同意接收后,由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期,轉出、轉入科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
(七)階段小結是指患者住院時間較長,由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
(八)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況,記錄過程是否順利、有無不良反應,術后注意事項及是否向患者說明,操作醫師簽名。
(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時,分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的,申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成,急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場,并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。
(十)術前小結是指在患者手術前,由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項,并記錄手術者術前查看患者相關情況等。
(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大,手術前在上級醫師主持下,對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
(十二)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前,由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。
(十三)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫,內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
(十四)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄,應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時,應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫,內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
(十五)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方,在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前,共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄,輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。
(十六)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄,應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫,內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
(十七)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
(十八)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后,由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁,也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號,患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等,如有特殊情況應詳細記錄,麻醉醫師簽字并填寫日期。
(十九)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結,應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。
(二十)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄,應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、
死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
(二十一)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內,由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
(二十二)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
1、手術同意書是指手術前,經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況,并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、
手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見
并簽名、經治醫師和術者簽名等。
2、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式,患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況,麻醉中擬行的有創操作和監測,麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。
3、輸血治療知情同意書是指輸血前,經治醫師向患者告知輸血的相關情況,并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。
4、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前,經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況,并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。
5、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時,由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別,目前診斷及病情危重情況,患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份,一份交患方保存,另一份歸病歷中保存。
6、醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚,每項醫囑應當只包含一個內容,并注明下達時間,應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時,應當使用紅色墨水標注'取消'字樣并簽名。
一般情況下,醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時,護士應當復誦一遍。搶救結束后,醫師應當即刻據實補記醫囑。
7、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。
8、體溫單為表格式,以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
(十八)病歷書寫質量列為醫務人員的業務考核內容,并作為晉級考核的必備項目。
二、病歷管理
(一)醫院成立'二級'病歷質量控制體系。
1、一級質控小組:由科主任、質控委員(主治醫師以上職稱的醫
師)、護士長組成,負責本科室病歷質量檢查及病案評分。
2、二級質控小組:由我院醫療質量控制管理委員會有關人員組成,負責對門診病歷、住院部運行病歷、存檔病案等,每月進行一次檢查評定,臨床科室抽查住院運行病歷、存檔病案各20份,將檢查結果進行匯總通報,并把病歷書寫質量納入科室及醫務人員綜合目標考評內容,進行量化管理。
(二)加強對運行病歷和歸檔病案的質量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫師,須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院后,主管醫師應在8小時內完成首次病程記錄。急診危重患者應在5分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成,因搶救患者未能及時完成的,有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄,一般患者每周應有1次副高以上醫生(或科主任)查房記錄,并加以注明。上級醫師查房記錄要及時審核簽字。診療方案必須由主治及以上醫師簽名確認。
4、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫療文件,如作為診斷和治療依據,應將相關內容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料如需作為診斷或治療依據時,應請本院相關科室醫師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。
(三)出院病歷應在7天內交科室質控護士,質控護士7天內交病案室歸檔。
(四)加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時,應由醫護人員陪同到病案室復印;對已歸檔病歷,由住院醫師寫便條通知病案室患者所需復印項目,住院醫師要在便條上簽名,同時做好登記。
(五)依據有關要求與規定,建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
1、現將新修定的江西省《住院病歷質量評價標準》下發各科室,各科室要組織相關人員認真學習,醫務科將根據我院醫療質量控制管理委員會對病案的抽查結果,對出現缺陷的病歷每月下發一次缺陷催補單,科室人員必須及時到病案室修改。所有被抽查病歷必須達到甲級水平,對出現缺陷的病歷、乙級及丙級病歷的個人及科室將從績效中進行處罰。
病案質量的評價標準
(1)甲級病歷(≥90分為甲級病歷)
病案書寫能按規格、規定內容書寫,能及時進行三級查房、及時簽名,首頁、病案內容無重要遺漏,醫療上也無失誤,病案整潔。
(2)乙級病歷(75-89.9分為乙級病歷)
有以下任何一
項缺陷存在,即屬乙級病歷:
①首頁3項未填寫(自然缺項除外);
②漏報傳染病卡;
③入院記錄未在48小時按時完成;
④入院記錄中體格檢查部分遺漏整個系統或主要陽性體征的;
⑤入院記錄中缺了必要的重點檢查;
⑥缺首次病程記錄或無特殊原因未在8小時內完成首次病程記錄的;
⑦搶救病歷無搶救記錄;
⑧缺病人轉出或轉入記錄;
⑨缺死亡討論記錄;
⑩擇期手術缺術前總結;
11病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄;
12缺出院(死亡)記錄;
13缺整頁病歷記錄造成病歷不完整;
14缺與主要診斷相關的輔助檢查報告;
15缺有創(特殊)檢查(治療)的知情同意簽署書或缺病人(近親屬)的簽名。
(3)丙級病歷(≤75分為丙級病歷)
有以下任何一項缺陷存在,即屬丙級病歷:
①主要項目造成病歷不完整(如入院記錄、病程記錄……)
②入院記錄超過48小時未完成的;
③主要疾病漏診;
④缺麻醉記錄單;
⑤缺手術記錄;
⑥缺手術知情同意簽署書或缺病人(近親屬)簽名。
2、病案質量缺陷的處理
醫院對違反病歷書寫規范與管理制度的科室在績效中進行處罰。
(1)出現缺陷的病歷,科室扣除績效100元。
(2)出現乙級病歷,科室扣除績效200元。
(3)出現丙級病歷,科室扣除績效800元。
(4)門診醫師未書寫門診病歷,科室扣除績效50元。
(5)每份病歷包括病程記錄未及時完成,科室扣除績效20元。
(6)每份病歷未及時上交,科室扣除績效10元,每延時一天加倍,依次類推。
(7)對一年內出現4例以上乙級丙級病歷的科室,取消年終評優資格;一年內出現4例以上乙級丙級病歷的個人,取消年終評優資格,予停處方權一個月,調病案室學習。
? 外科病歷書寫心得體會
（一）建立科學合理的組織機構
建立三級病歷質量管理體系。第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質量全面管理。第二級：各科室成立病歷質量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級：病歷質量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關專業人員為成員，具體負責病歷質控。
（二）明確各級質控組織的職能
科室各質量管理小組對本小組所有病歷進行考核。 科室病歷質量管理組長負責所有出科病歷的質量審查簽字。
病歷質量管理委員會病歷書寫質控負責人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統、完整的考核，對所有出院病歷的外在質量進行全面考核，將考核結果填入住院病歷考核項目確認表，并對考核結果做出匯總。
（三）明確病歷質控內容及標準
按照選定項目、分配分值、量化內容、確立標準、制定方法的原則進行。
明確檢查標準的法律依據
1、《中醫病歷書寫基本規范》
2、《中醫住院病歷書寫質量評估標準》
3、《醫療機構病歷管理規定》
4、《中華人民共和國執業醫師法》
5、《醫療機構管理條例》
6、《醫療事故處理條例》
把握檢查的重點和難點
1.檢查重點是醫療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度
2. 醫療人員在診療過程中醫療活動規范情況 3. 各種知情同意書簽署等履行醫療告知義務的文字記錄
3.立足工作實際、突出醫院特色確定標準時，要充分結合本醫院的實際情況確定標準。
（四）建立合理的質控流程
1.合理的質控流程要做到科學、合理、合法、公平的原則。
2.病歷質量管理委員會制定實施病歷質控標準實施方案，制定當月檢查計劃。
（五）明確評價獎懲措施
1、病歷分級標準
2、病歷獎懲標準
3、病歷評比結果公示
（六）及時與科室進行反饋是病歷質量持續改進的保障。
（1）建立科學合理的反饋表，內容包括檢查數、 科室排名、平均分、每份病歷缺陷內容，獎懲金額數等。
（2）每月有整改報告及措施。
? 外科病歷書寫心得體會
四、疑難病例討論記錄
疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。
內容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。
討論目的的必須明確，具體內容包括：
1、對本病例的診斷、治療。
2、目前存在的問題，針對存在的問題所采取的措施。
3、可能出現的意外情況、并發癥及預防措施、療效評估等。
五、交接班記錄
交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。
交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。
交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
六、轉科記錄
轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室經治醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室接診醫師于患者轉入后24小時內完成。
轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。
轉入、轉出時間應一致，可緊接病程記錄書寫，不必另起頁。
七、階段小結
階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。
階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
八、搶救記錄
搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
具體要求如下：
1、凡為危重癥搶救的病歷都需要認真、詳細記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱。
2、凡屬搶救病歷，在首頁中都要認真填寫搶救次數及成功次數。
3、按搶救次數，在臨時醫囑上要有響應的搶救醫囑。
4、搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫務人員采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應詳細記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。
5、搶救過程中，需其他科室參加時，應立即邀請有關科室參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出副主任醫師以上人員參加搶救，無副主任醫師在場時，科內最高職稱醫師應參加搶救，并在病程中記錄：xx科xx職稱醫師參加搶救。
6、凡為搶救患者，醫師在病程中必須按規范書寫搶救記錄。
7、指導搶救的上級醫師應簽名。
8、搶救成功次數的計算：
⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除。生命體征恢復正常，病情平穩達24小時以上。
⑵經過搶救，病情平穩24小時以上，再次出現危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。
⑶如果患者有數次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功，最后一次記為搶救失敗。
⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。
九、有創診療操作記錄 有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后由操作者即刻書寫。
內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。
凡在麻醉下實施的有創操作，除上述內容外還應包括操作時采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結果。
十、會診記錄
會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。
會診記錄應另頁書寫。
內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。
常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。
會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。
申請會診醫師應在病程記錄中詳細記錄會診意見執行情況。
十一、術前小結 術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況及履行患者告知等內容。
具體要求如下：
1、手術指征：寫出符合實施手術所具備的條件依據，明確無手術禁忌癥，如：可以通過手術方式去除病灶、手術止血，挽救生命等。
2、手術者術前查看患者相關情況：依手術方式、疾病種類及其特點而相應進行的手術前準備工作。如原發性甲狀腺機能亢進手術前口服碘劑。腸道手術前的胃腸道準備等，并需詳細記錄具體方法及用藥劑量。
3、注意事項：
⑴術前準備：包括常規化驗檢查和特殊檢查結果；備皮及某些?？频氖中g局部準備；血型及備血數量；皮膚過敏試驗；術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內容記錄。
⑵術中注意：術中依手術解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴隨疾病對手術的影響或手術對某種伴隨疾病的影響。如：甲狀腺次全切除術中應注意喉上神經、喉返神經的保護、甲狀旁腺的保護以及腫瘤手術的基本操作原則。又如：糖尿病患者術后易造成傷口愈合延遲。
⑶術后處理：術后可能出現的并發癥和伴隨疾病的相應處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。
十二、術前討論記錄
術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。
討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。
具體要求如下：
1、凡屬新開展的手術或患者病情較重、手術難度較大的手術，必須有術前討論記錄，各個科室的術前討論病種應在醫務科（處）備案。
2、發言者的主要觀點，包括對患者的病情分析，是否耐受手術、麻醉，有無禁忌癥，對手術方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術前、術中、術后的注意事項及術中、術后合并癥的預防措施。
3、主持人意見應具體，包括對手術方案和麻醉方式的選擇，術中可能出現的困難和危險，如術中發現的情況與術前討論有所偏差而需要臨時改變的手術方案，知情告知中的情況，患者費用來源情況以及術中出現意外情況的應急措施等。討論中杜絕出現“同意上述意見”等詞句。
4、記錄者簽名并注明職稱，須有對本例手術負責的上級醫師簽名。
十三、麻醉術前訪視記錄
麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。
內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。
具體要求如下：
1、詳細復習全部住院病史記錄，有目的地追尋與麻醉有關的病史，如有無吸服麻醉毒品成癮史，長期使用安眠藥史和曾做過何種手術，用過何種麻醉藥物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有關情況。
2、認真查體，針對與麻醉實施密切相關的器官或部位進行重點檢查。同時了解化驗及輔助檢查結果，必要時須進一步進行有關的實驗室檢查或特殊功能測定。
3、了解手術的方式、方法及步驟，對麻醉管理的影響及要求等。
4、根據有關訪視結果，全面了解手術病人的全身狀況和明確某些特殊病癥的危險所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術中可能出現的并發癥及其防治措施；對病人接受本次麻醉和手術的耐受力進行評價，以麻醉分級填寫在麻醉術前訪視記錄單中。
5、根據麻醉前訪視和擬實施手術及麻醉方法的要求和特點，向患者或法定代理人或授權人詳細說明麻醉可能出現的風險及并發癥，能夠理解并同意麻醉者在麻醉同意書上簽字。
十四、麻醉記錄
麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。
麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。
十五、手術記錄
手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。
特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。
手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。
具體要求如下：
1、各種手術嚴格按照手術分級管理辦法實施。手術分級管理辦法各醫院醫務科（處）備案。
2、手術記錄是由術者在手術后24小時內完成的記錄手術全過程的醫療文書，同時具備法律效力性和法律責任性，個別術者確實因故不能及時書寫可由其委托第一助手書寫、簽字，并有術者審核后簽字確認，以示負責。
3、手術經過：手術記錄內容根據手術者的年資及手術例數，在書寫繁簡上有所不同。記錄內容包括：何種麻醉及是否成功、手術部位消毒方法、患者手術體位、手術切口、解剖部位、手術中探查臟器的順序、手術中所見病灶的解剖位置及外觀（積血、膿、水/量等）、切除病灶的步驟、切除后標本大小、外觀及其去向，關腹（胸、顱、盆）腔前，清點紗布、器械數量是否核實準確。必須詳細準確記錄術中出血量、術中輸血量、術中用藥（抗生素使用等）、術中出現意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監護室或麻醉恢復室。
4、手術結果：標本肉眼所見，記錄切除標本的肉眼觀察記錄，手術中標本是否送()病理科及標本件數。記錄麻醉效果是否滿意。
5、手術醫師簽字：如為第一助手書寫，應有術者簽字；第二助手不能書寫手術記錄。
6、如改變原手術計劃、術中更改手術方式，需增加手術內容或擴大手術范圍時，手術記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術同意書后方可實施新的手術方案。
7、術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施與過程。
8、手術方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。
十六、手術安全核查記錄
手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。
應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。具體要求如下：
1、麻醉實施前:三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容
2、手術開始前:三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。
3、患者離開手術室前:三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等內容。
4、三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。
5、、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作不得提前填寫表格。
6、、術中用藥、輸血的核查:由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。
7、植入體內的人工材料（包括內固定器材、人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工血管、支架等）的條形碼應粘貼在病歷中。
十七、術后首次病程記錄
術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。
內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。
具體要求如下：
1、術后首次病程記錄應由手術者或第一助手書寫。
2、頂格書寫記錄時間，正中書寫“術后首次病程記錄”，另起一行書寫應記錄的內容。
3、術后應特別觀察的內容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內容物及顏色、引流量，及可能出現的并發癥的癥狀和體征，特殊情況應注明。
十八、麻醉術后訪視記錄
麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。
麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。
內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。
根據手術疑難、復雜程度，麻醉醫師于術后72小時內進行訪視。如果是危重、疑難、復雜病例，術后72小時至少訪視三次，每天一次。
十九、死亡記錄
死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。
內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。
死亡病例進行尸體解剖時要簽“尸體解剖告知書”。死亡記錄應另頁書寫。
二十、死亡病例討論記錄
死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。
內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
具體要求如下：
1、凡死亡病例必須進行死亡病例討論。
2、討論目的應明確，內容包括： ⑴對死亡原因的判定。
⑵評價診斷、治療及其他相關行為。
⑶可總結的經驗及應該吸取的教訓，制定提高和改進措施。二
十一、手術同意書
手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。
內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。
要求經治醫師和術者雙簽字。二
十二、麻醉同意書
麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。
內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。
二十三、特殊檢查、特殊治療同意書
特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。
內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。
特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：
1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；
2、由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；
3、臨床試驗性檢查和治療；
4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療； 當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。二
十四、病危?。ㄖ兀┩ㄖ獣?/p>
病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。
內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。
一式三份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存，另一份上報醫務科（處）。
病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預測結果時，需進行危（重）病例討論。
? 外科病歷書寫心得體會
病歷書寫心得體會10篇，歡迎閱讀參考!(群眾評議，有關科學知識的調查報告)
為加強護理質量管理，我們醫院進行了為期10天的護理質量大評估，并進行了書面考核，取得了滿意的效果。
通過這次考核，我們更加深刻的認識到了質量管理的重要性。
一、我院是一所醫院，護理服務質量的高低是護理質量的關鍵，我們的護理人員對護理質量有較高的責任心，認真做好病歷書寫工作，對每一位護士長做到“六無”即無頭蒼蠅，無章不扣;無尾巴，護理記錄做到完整準確，及時。認真，發現工作中的不足時及時提出。同時還加強了護理病歷質量管理，發現問題及時糾正，每月進行質量講評，對于護理記錄中存在的問題提出整改意見，并繼續沿用，保證護理文書的書寫質量。
二、我科護士多為新畢業護士，對于整個護理文書的書寫質量還需要進一步提高。
三、我科的護士人員少，護理人員的業務水平參差不齊，有的護士長不能全面勝任書寫護理記錄的任務。
四、護理文書的書寫有待進一步提高，部分病歷存在不規范現象。
五、護理文書中存在的不足之處有。
六、我們的護理人員不能正確書寫護理記錄的任務，不能按照護理文件書寫制度規定的病人就寫護理記錄了，病歷書寫的質量也有待進一步提高。
七、護理文書存在問題有：
八、個別護士素質不高。
九、健康教育缺乏連續性。
十、護理人員的服務意識、服務質量不能滿足護理工作者的需求。
十一、病房管理有待加強。
十二、護理文書書寫質量仍需進一步提高。
十三、護理文書的書寫仍存在一些不足，特別是護理記錄中的問題，還有待于進一步完善。
十四、醫療服務質量還有待提高。
十五、護理文書存在的問題有：
十六、護理人員業務素質還需進一步提高。
十七、病房管理有待加強。
十八、護理文書書寫質量有待提高。我科病人多，急診病人多，科研項目較多。
十九、護理管理有待加強。
十二、個別護士在思想、工作作風上不夠扎實。
以上是我們在這次考試中的體會，有些不足之處，還需努力提高。在今后的工作中，我們會繼續發揚優點，改進不足，為我們醫院的建設發展添磚加瓦，為護理事業做出新的的貢獻。
? 外科病歷書寫心得體會
十五項醫療核心制度:病歷書寫規范與管理制度
*《病歷書寫規范》(見廣西壯族自治區醫療機構病歷書寫規范與管理規定)
*病歷管理制度
一、建立健全醫院病歷質量管理組織,完善醫院'三級'病歷質量控制體系并定期開展工作。
三級病歷質量監控體系:
1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。
2、二級質控部門為醫政科質控辦,負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定,并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容,進行量化管理。
3、三級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價,特別是重視對兵力內涵質量的審查。
二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發[2002]190號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發[2002]193號)及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫師,須由本院醫師審查簽名。
2、平診患者入院后,經治醫師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成,因搶救患者未能及時完成的,有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄,一般患者每周應有1-2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄,并加以注明。
4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次,病情發生變化時,隨時記錄,記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫療文件,如作為診斷和治療依據,應將相關內容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據時,應請本院相關科室醫師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時,應由醫護人員護送或再病案室專人復印。
六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
? 外科病歷書寫心得體會
第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。來源：
第十七條 住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。來源：
第十八條 入院記錄的要求及內容。
（一） 患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。
（二） 主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。
（三） 現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。
與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。
（四） 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。
（五） 個人史、婚育史、女性患者的月經史、家族史。
（六） 體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全省淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。來源：
（七） 專科情況應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
（八） 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。
（九） 初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。
（十） 書寫入院記錄的醫師簽名。
第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。來源：
第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。
第二十一條 患者入院不足24小時內死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。
第二十二條 病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。
第二十三條 病程記錄的要求及內容。
（一） 首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。來源：
（二） 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先表明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
（三） 上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。
主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。
（四） 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例的討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。
（五） 交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之極，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。
（六） 轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。來源：
（七） 階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。
交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
（八） 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
-
更多精彩外科病歷書寫心得體會內容，請訪問我們為您準備的專題：外科病歷書寫心得體會
